Avant la réinstillation avec The Insides System

Imagerie par contraste du tractus intestinal distal

Avant de commencer le traitement par réinstillation du chyme, l’intestin distal du patient doit être examiné pour s’assurer de sa perméabilité. Cela peut être effectué avec l’imagerie par contraste.

• Le traitement par réinstillation du chyme peut ne pas être approprié pour les patients atteints d’une sténose distale due à une maladie inflammatoire de l’intestin.
• Les patients présentant une sténose distale d’une autre étiologie peuvent être dilatés avant de commencer le traitement par réinstillation du chyme si cela est possible en toute sécurité.
• Lors de l’installation d’une sonde, ne poussez pas la sonde s’il y a une résistance
  importante ou si l’avancement provoque une douleur chez le patient.

Sélection de la taille adéquate de la sonde

The Insides System offre deux tailles de The Insides Tube : 28 Fr et 22 Fr. De manière
générale :

• La sonde de 28 Fr convient à la plupart des patients entérostomisés, dans les six mois suivant l’entérostomie.
• La sonde de 22 Fr convient si le patient a :
  
  • subi une dérivation depuis plus de six mois, ou
  • une fistule entéro-atmosphérique (FEA)

Si le médecin détermine que ni la sonde de 28 Fr ni la sonde 22 Fr ne sont appropriées, il est recommandé d’utiliser une sonde à ballonnet de retenue d’au moins 20 Fr. Veuillez noter qu’une sonde à ballonnet de retenue avec une connexion ENFitTM n’est pas compatible avec The Insides Pump.
The Insides Tube de 28 Fr est recommandée le cas échéant. Si la sonde de 28 Fr ne convient pas, de plus petites sondes peuvent être utilisées pour réinstiller des petits bolus afin de rééduquer l’intestin. Après une courte période de rééducation intestinale, le patient peut être en mesure de passer à une version de The Insides Tube ou de passer de la sonde de 22 Fr à celle de 28 Fr.

Hernie parastomale

Si un patient a une hernie parastomale, il faut faire preuve de prudence lors de l’insertion de la sonde. Un éventuel pli de l’intestin peut empêcher l’insertion de la sonde et peut créer un risque de perforation. L’augmentation de la longueur externe de l’intestin peut empêcher la sonde d’être positionnée et ancrée correctement. La palpation digitale du tractus distal indiquera la direction du membre distal, tout rétrécissement ou pliure et la distance par rapport au fascia.

• La sonde ne doit pas être poussée en cas de résistance ou si l’avancement de la sonde provoque une douleur chez le patient. Le traitement par réinstillation du chyme avec The Insides System n’est pas indiqué si l’intubation de la sonde échoue ou si son positionnement provoque une douleur.
• Si la distance par rapport au fascia est supérieure à 70 mm, envisagez d’utiliser une sonde droite à ballonnet sans manche/manchon de retenue pouvant atteindre le fascia en toute sécurité. La sonde la plus longue ne doit pas être poussée en cas de résistance ou si l’avancement provoque une douleur chez le patient.
• Assurez-vous que l’ouverture faciale soit appropriée afin que la sonde ne migre pas dans l’intestin distal.

Prolapsus du membre distal

Si le patient présente un prolapsus du membre distal de son entérostomie ou une fistule entéro-cutanée (FEC), il faut faire preuve de prudence lors de l’insertion de la sonde en raison de la longueur étendue et non soutenue de l’intestin qui est externe au corps. The Insides Tube ne convient pas à ce type de patient.

• Examinez attentivement si le bénéfice clinique du traitement par réinstillation du chyme compense le risque accru d’une insertion de la sonde potentiellement difficile.
• Envisagez d’utiliser une sonde droite à ballonnet sans manche/manchon de retenue. Il peut s’avérer nécessaire d’insérer la sonde à ballonnet de retenue sur toute sa longueur dans le membre, ce qui signifie que lorsque The Insides Pump est fixée, elle peut se trouver près de la sortie du membre distal.
• La sonde la plus longue ne doit pas être poussée en cas de résistance importante ou si l’avancement de la sonde provoque une douleur chez le patient.
• La modification d’une sonde d’alimentation entérale peut provoquer la migration de la sonde dans l’intestin distal. 

Fistule entéro-cutanée

Si le patient a une FEC, il faut faire preuve de prudence et prendre des décisions cliniques avisées lors du choix de la sonde adéquate pour le patient. Les patients peuvent avoir peu ou pas de fascia autour de l’emplacement où la sonde est insérée. Par conséquent, une manche ou un manchon de rétention peut ne pas empêcher la migration de la sonde dans l’intestin distal à mesure qu’il mûrit. Il est important de sélectionner une sonde appropriée et de la surveiller pour s’assurer qu’elle ne migre pas. 

Sélection de l’appareillage de stomie

The Insides Tube peut être utilisée avec n’importe quel appareillage de stomie. Dans un premier temps, il est recommandé au patient d’utiliser un appareillage de stomie
transparent, de manière à voir facilement le chyme remonter la sonde et voir le volume diminuer dans l’appareillage de stomie. S’il est nécessaire d’utiliser une sonde autre que The Insides Tube au départ, cette sonde et cette pompe devront s’adapter commodément à l’appareillage de stomie sans aucune pression exercée sur la sonde et sur The Insides Pump.

Principes de base du traitement par stomie

L’installation d’une sonde d’alimentation dans le membre distal du patient peut augmenter la taille de la stomie sur l’abdomen. Par conséquent, il est recommandé de mesurer à nouveau le gabarit du patient sur la plaque de base de l’appareillage de stomie. Il s’agit de s’assurer qu’il y ait un espace de 2 à 3 mm entre l’entérostomie et le bord de la plaque de base. Cela permet le péristaltisme et le mouvement naturel de l’entérostomie et du complexe tubulaire pour prévenir le risque d’érosion des muqueuses due au frottement sur le côté de la plaque de base. Il est indiqué de mesurer le gabarit du patient périodiquement. La plaque de base doit également être mesurée à nouveau s’il y a eu des changements à la suite d’une prise de poids, d’une perte de poids, d’une hernie ou d’un prolapsus.

Démarrage du traitement avec The Insides System

Lors du démarrage du traitement avec The Insides System, le patient passera une courte période à augmenter sa tolérance au traitement par réinstillation du chyme, à rééduquer son intestin distal et à introduire lentement des aliments par voie orale. Pendant cette période, il est recommandé de maintenir la prescription de nutrition parentérale et les médicaments antimotilité du patient à la même dose. Cela permettra au patient de devenir indépendant avec The Insides System et de ne pas être submergé par l’augmentation de sa production due au sevrage du médicament antimotilité. Cela maintiendra également sa nutrition pendant la période de transition de réinstillation de la production afin d’assurer une nutrition optimale.

Installation de THE INSIDES® System

Le dispositif de commande THE INSIDES® Driver doit être complètement chargé avant la première utilisation. Le voyant de charge s’allumera pendant le chargement du dispositif de commande et s’éteindra lorsque le dispositif de commande sera complètement chargé Le cycle de charge complète peut prendre jusqu'à quatre heures. Après chaque utilisation du dispositif de commande, toutes les surfaces accessibles du dispositif de commande doivent être essuyées à l'aide d'un chiffon humide afin d'éliminer tout débordement.
Avant de commencer, nettoyez votre poste de travail et mettez des gants. 

Préparation de l'appareillage de stomie

Le patient doit avoir une bonne visibilité dans l'appareillage de stomie pour s'assurer que le système THE INSIDES® System réinstille le chyme avec succès. Utilisez un appareillage de stomie transparent ou retirez la doublure extérieure de l'appareillage de stomie habituel du patient pour une bonne visibilité.

La pompe THE INSIDES® Pump a un diamètre de 35 mm et sera insérée dans le gabarit de l'appareillage de stomie. Par conséquent, il peut être nécessaire de découper un gabarit plus grand et d'utiliser un joint hydrocolloïde pour protéger la peau exposée. Si cela ne convient pas, on peut utiliser un appareillage de stomie avec une fermeture de type "lock and roll" au fond de la poche. Dans ce cas de figure, la pompe sera connectée à la sonde THE INSIDES® Tube par cette ouverture.  

Insertion de la sonde THE INSIDES® Tube

La sonde doit être insérée par un professionnel de la santé. Le tuyau THE INSIDES® Tube doit être remplacé tous les 28 jours par un professionnel de santé.

1. Sélectionnez le tube d'alimentation de taille appropriée en fonction du diamètre de la stomie du patient.
2. Le patient doit être allongé dans une position confortable. Retirez l'appareillage de stomie du patient et essuyez tout excès de chyme de la zone. Ne réinstillez que le 10 FR chyme qui a moins de huit heures. Conservez le chyme du patient s'il s'agit de la première utilisation du système THE INSIDES® System.
3. Retirez l’emballage de la sonde. Un manchon de maintien et un fil-guide sont
   également prévus pour aider au confort de l'utilisateur et à l'insertion respectivement.
   

1. Lubrifiez la sonde en utilisant 10-20 ml de lubrifiant à base
   d'eau comme décrit ci-dessous:
                         

1. 
   
   1. Dépliez les bras du manchon de rétention du tube.
   2. Appliquez du lubrifiant devant et derrière le manchon de maintien. Avec suffisamment de force, tirez la douille de maintien vers l'arrière, vers la poignée du fil-guide, sur le lubrifiant, puis remettez-la dans sa position initiale. Continuez ainsi jusqu'à ce que le manchon de maintien se déplace librement. Ajoutez du lubrifiant si nécessaire. Ensuite, déplacez le manchon de maintien vers l’embout malécot de la sonde. Veillez à ce que le manchon de maintien ne soit pas retiré.  
   3. Lubrifiez l’embout de la sonde.
   4. Mettez la sonde de côté sur votre poste de travail.

1. Avec un lubrifiant supplémentaire, examinez numériquement la direction du tractus distal. Palpez le fascia pour évaluer la longueur approximative nécessaire à l'insertion de la sonde. Si le tractus distal est serré ou tordu, ajoutez 3 à 10 ml de lubrifiant supplémentaire.
2. Pendant l'examen, le patient peut ressentir une certaine gêne abdominale. L'inconfort est dû à l'étirement de la lumière intestinale et il faut s'y attendre. Après avoir palpé numériquement le tractus distal, remplacez les gants.
3. Comprimez l’embout de la sonde en insérant le fil-guide jusqu'à ce que la base de la sonde touche la "butée" du fil-guide. Pincez le fil-guide dans la sonde et maintenez la pression pour qu'il reste en place. Assurez-vous que
   l'extrémité du fil-guide se trouve dans le nez de la sonde et ne dépasse pas de l’embout.
   

1. Lorsque l’embout est comprimé, utilisez votre autre main pour guider la sonde et l'insérer dans le membre distal. Appliquez une légère pression jusqu'à ce que l’embout de la sonde se trouve à 10-20 mm au-delà de l'aponévrose abdominale. L'intestin peut ne pas permettre l'insertion immédiate de la sonde ; le péristaltisme peut prendre jusqu'à 60 secondes pour aider à mettre la sonde en place.
2. Tenez fermement la sonde d'une main et retirez le fil-guide de l'autre.
3. Laissez la sonde se stabiliser dans sa position naturelle. La sonde peut se déplacer vers
   l'extérieur jusqu'à 10 mm en raison du péristaltisme.
4. Déplacez le manchon de maintien vers le haut de la sonde jusqu'à ce qu'il se trouve à 1-2 mm de la stomie. Pliez les bras du manchon de rétention sur le tube pour le positionner.
   
   En raison de l'anatomie différente des patients, le manchon de maintien peut bloquer l'extrémité proximale. Si cela arrive, le chyme peut s'écouler sous la plaque de support de l'appareillage de stomie. Si cela se produit, le manchon de rétention peut être déplacé vers le bas de la sonde, à l'écart de la stomie.
5. Tirez doucement sur la sonde pour vous assurer qu’elle est bien en place. 
6. Si la sonde est déplacée, retirez-la entièrement du patient avant de réinsérer le filguide dans la sonde :
   
   1. Déplacez le manchon de maintien vers l’embout.
   2. Insérez du lubrifiant dans la sonde.
   3. Insérez le fil-guide dans la sonde, au-delà du manchon de maintien, en un seul mouvement fluide.
   4. Si le fil-guide ne glisse pas au-delà de la douille de maintien, remettez la pointe du fil-guide sur le lubrifiant, puis répétez l'étape c. 
   5. Maintenez le fil-guide en place et déplacez le manchon de maintien au centre de la sonde.
   6. Revenez à l'étape 3. 
7. Une fois le sonde insérée avec succès, éliminez le fil-guide de manière appropriée.

AVERTISSEMENT: N'insérez pas le fil-guide dans la sonde lorsqu'elle est placée à l'intérieur d'un patient - cela pourrait entraîner une perforation de l'intestin.

NOTE : Le péristaltisme peut entraîner un léger déplacement de la sonde de la stomie à l’intérieur ou à l’extérieur. Lorsqu'elle est correctement placée, la sonde ne doit pas
basculer et le manchon de maintien l'empêchera d'être trop tirée dans l'intestin distal. 

Connecter la pompe THE INSIDES® Pump

La pompe THE INSIDES® Pump doit être remplacée tous les trois jours.

1. Raccordez la pompe à la sonde. La base de la sonde doit toucher le troisième anneau de la sortie de la pompe pour éviter qu'elle ne soit délogée accidentellement.
   

1. Permettez au patient ou à son soignant de s'entraîner à raccorder et retirer la pompe tout en veillant à ce que la position de la sonde ne soit pas perturbée.
2. Mesurez l'appareillage de stomie par rapport à la sonde et à la pompe. Coupez l'extrémité de la sonde de manière à ce que la pompe se trouve à 10-20 mm au-dessus du fond de l'appareillage de stomie lorsqu'il est fixé.
3. La pompe peut tourner autour de la sonde jusqu'à ce qu'elle soit orientée de telle sorte que sa position permette de la connecter au dispositif de commande.
   
   
   

Connecting the Clip

Un clip est fourni pour maintenir le tuyau en place. Une fois que l'appareil de stomie a été placé, un clip peut être attaché au tuyau depuis l'extérieur du sac pour empêcher le tuyau de tomber et réduire la traction sur la stomie. Choisissez le clip qui s'adaptera autour de la section du tuyau immédiatement sous le manchon de rétention. Cela dépendra de la section du tuyau et de la longueur du tuyau. Assurez-vous d'informer le patient du clip qu'il convient d'utiliser.

Première démonstration du système THE INSIDES® System

Utilisez le chyme du patient lors de la première réinstillation, si possible. Cette méthode permet une compréhension plus réaliste du temps nécessaire à la réinstillation du chyme qui est plus longue que la réinstillation de l'eau.

1. Évaluez la pertinence du chyme du patient provenant de l'appareillage de stomie
   précédent.
   
   1. Pincez l'appareillage de stomie entre le pouce et l'index. Relâchez-le rapidement pour donner au chyme le temps nécessaire pour remplir l'espace. S'il est instantané, le chyme peut être pompé ; sinon, il peut être trop épais et doit être jeté. 
   2. Une séance de moins de huit heures convient pour le pompage, sinon il faut
      l'éliminer.
   3. Le volume doit être suffisant pour que la pompe soit entièrement immergée dans le chyme, soit environ 70-100 mL.
2. Si le chyme du patient peut être réinstillé, transférez le chyme dans le nouvel
   appareillage de stomie. Sinon, remplissez un nouvel appareillage de stomie avec
   suffisamment d'eau pour immerger la pompe. De l'eau peut être utilisée pour montrer la réinstillation du chyme au patient. Assurez-vous que le patient comprend qu'il ne doit pas ajouter d'eau à l'appareillage de stomie dans un autre contexte. Fixez l'appareillage de stomie comme décrit ci-dessus.

Réinstillation de Chyme avec le système THE INSIDES® System

1. Assurez-vous que la pompe est entièrement immergée dans
   le chyme.
2. Connectez magnétiquement la pompe au dispositif de
   commande.
   1. Tenez le dispositif de commande et la pompe dans un
      sens permettant à l'utilisateur de voir la sonde.
      L'utilisateur doit pouvoir voir si le chyme progresse dans
      la sonde.
      

1. La réinstillation de chyme étire les parois de l'intestin, ce qui
   peut provoquer une gêne abdominale. Pour réduire cet inconfort, commencez à
   réinstiller le chyme lentement. Pour plus d'informations, consultez le parcours de
   soins ETD-14 Prise en charge des patients figurant sur le portail de formation Insides
   Company.
   
   1. Tout en maintenant la pompe contre le dispositif de commande, appuyez sur le bouton "MODE" pour démarrer en "MODE 1", le réglage de vitesse le plus lent. Si le chyme remonte rapidement dans la sonde, restez
      en "MODE 1" et réinstillez un petit volume de chyme.
   2. Au bout de 30 secondes, si le chyme ne progresse pas
      dans la sonde, passez au "MODE" suivant. Continuez ce processus jusqu'à ce que le chyme progresse dans la sonde. Si le chyme ne progresse pas dans la sonde après 60 secondes sur "MODE 5", reportez-vous à la section Résolution de problèmes ci-dessous. 
      

1. 1. Si le chyme commence à refluer hors de la stomie, ou si le patient se sent nauséeux
      ou ballonné, baissez le "MODE" sur le dispositif de commande ou cessez la réinstillation pendant plusieurs minutes. La baisse du "MODE" peut être effectuée en appuyant sur le bouton "MODE", qui passera alors par les cinq vitesses et s'éteint. Pour plus d'informations sur le reflux, reportez-vous à la section Résolution de problèmes.
2. Après avoir réinstillé une petite quantité de chyme, déconnectez le dispositif de
   commande de la pompe et arrêtez-la en passant par chaque "MODE".

Changer l'appareillage de stomie

Veillez à ce que le patient reçoive les changements d'appareillage de stomie de routine. Veillez à ce que le patient soit prudent lorsqu'il retire l'appareil afin que la sonde ne soit pas arrachée. La pompe peut se coincer dans l'appareillage de stomie lors de son retrait. Veillez à ce que le patient tienne la sonde d'une main et retire l'appareillage de stomie de l'autre main. Si cela est trop difficile, détachez la pompe de la sonde à l'intérieur de l'appareillage de stomie avant le retrait.

Résolution de problems

Conseils pour la réinstillation de Chyme

Le temps nécessaire pour réinstiller le chyme varie en fonction de l'épaisseur du chyme, qui peut varier au cours de la journée et de la prise orale du patient. Le système THE INSIDES® System n'est pas adapté au chyme épais ou fibreux donc une certaine quantité de chyme peuvent être jetée. Toute quantité de chyme qui est refoulée est bénéfique.

Les patients qui utilisent le système THE INSIDES® System doivent suivre les étapes suivantes pour obtenir des résultats optimaux :

• Maintenir un apport hydrique et une hydratation adéquats.
• Éviter les aliments fibreux (se référer aux directives alimentaires de l'ETD-3 pour plus d'informations).
• Réinstiller avant que l'appareillage de stomie ne soit plein.
• La pompe doit être changée au moins une fois tous les trois jours.
• Si la sonde tombe, assurez-vous que le patient ne la remplace pas lui-même.
  L'insertion de la sonde ne doit être effectuée que par un professionnel de la santé.
• Ne pas réinstiller autre chose que du chyme (y compris avec de l'eau).
• Le chyme qui est resté dans l'appareillage de stomie pendant huit heures ou plus doit être jeté.

Si la réinstillation prend plus de temps que prévu ou si le patient ne peut pas l’effectuer essayez les mesures correctives suivantes :

• Augmentez le "MODE" (vitesse) du dispositif de commande. 
• Assurez-vous que la sonde n'est pas tordue dans l'appareillage de stomie.
• Soulevez l'appareillage de stomie pour qu'il soit horizontal, en vous assurant que la pompe ne soit pas dans le sens inverse de la gravité.
• Éteignez et rallumez le dispositif de commande.
• Débranchez le dispositif de commande et éliminez et retirez les particules
  alimentaires solides qui se sont accumulées autour de la pompe.
• Changez la pompe au cas où elle serait bloquée.

Si aucune de ces solutions ne fonctionne, LE SYSTÈME THE INSIDES® System peut ne pas
être adapté au patient.

Reflux

En utilisant le système THE INSIDES® System, les patients peuvent ressentir un reflux du
chyme de l'intestin distal, autour de la sonde, vers l'appareil de stomie. Le reflux se produit lorsque l'intestin distal reçoit plus de chyme qu'il ne peut en contenir. Bien que le reflux ne soit pas nocif pour le patient, il peut augmenter le temps nécessaire à une bonne réinstillation. 

Le reflux peut être réduit :

• En utilisant un réglage de vitesse inférieur sur le dispositif de commande. 
• En pompant de plus petits volumes de chyme pendant les premiers jours jusqu'à ce que le patient ait ses premières selles. 
• Un reflux plus important est prévisible au début, pendant que l'intestin s'adapte à la réintroduction du chyme. Une fois qu’il est réintroduit et que le patient a des selles régulières, la quantité et la fréquence du reflux seront réduites.

NOTE: Le lopéramide et les thérapies anti-motilité similaires peuvent provoquer la
constipation, en bloquant l'intestin et en empêchant la réinstillation du chyme. Ajustez la dose des thérapies de la motilité selon les besoins et reportez-vous à la voie de soins des patients ETD-14 Prise en charge des patients si une action supplémentaire est nécessaire.

Inden geninfusion med The Insides System

Kontrastbilleddannelse af distale tarmkanaler

Inden påbegyndelse af chyme-reinfusionsterapi skal patientens distale tarm kontrolleres for at sikre åbenhed. En metode til at gøre dette er kontrastbilleddannelse.

• Chyme-reinfusionsterapi er muligvis ikke egnet til patienter med en distal stenose fra inflammatorisk tarmsygdom.
• Patienter med en distal stenose fra anden ætiologi kan udvides inden påbegyndelse af chyme-reinfusionsterapi, hvis det er sikkert at gøre dette.
• Under installationen af et rør må du ikke fremføre røret, hvis der er betydelig modstand, eller hvis fremføring får patienten til at opleve smerte.

Valg af den korrekte rørstørrelse

Insides System indeholder to størrelser af The Insides Tube, 28 Fr og 22 Fr. Som en general vejledning: 

• 28 Fr er velegnet til de fleste enterostomipatienter inden for seks måneder efter
  enterostomidannelse.
• 22 Fr er velegnet, hvis patienten:
  
  • ikke har fungeret i over seks måneder, eller
  • har en enteroatmosfærisk fistel (EAF).

Hvis klinikeren fastslår, at hverken 28 Fr eller 22 Fr rørstørrelserne er passende, anbefales et minimum 20 Fr ballonfastholdt rør. Bemærk venligst, at et ballonfastholdt rør med en ENFit™ -forbindelse ikke forbindes med The Insides Pump.
Insides Tube 28Fr-røret anbefales, når det er relevant. Hvis 28Fr ikke passer, kan mindre rør bruges til at reinfundere små boluser for at rehabilitere tarmen. Efter en kort periode med tarmrehabilitering kan patienten muligvis overgå til en version af The Insides Tube eller overgangen fra 22 Fr til 28 Fr Tube.

Parastomal brok

Hvis en patient har en parastomal brok, skal der udvises forsigtighed, når røret indsættes. Mulig tarmbøjning kan forhindre, at røret indsættes, og kan skabe risiko for perforering. Den øgede ydre længde af tarmen kan forhindre røret i at blive placeret og forankret korrekt. Digital palpering af den distale kanal vil indikere retningen af distale lemmer, enhver indsnævring eller eventuelle knæk og afstanden til fascia.

• Røret må ikke fremføres mod nogen modstand, eller hvis fremføring af røret får
  patienten til at opleve smerte. Chyme-reinfusionsbehandling med The Insides System er ikke passende, hvis rørintubation ikke lykkes, eller rørplacering forårsager smerte.
• Hvis afstanden til fascia er større end 70 mm, skal du overveje at bruge et lige
  ballonfastholdt rør, der ikke har nogen fastholdelsesmuffe/-manchet, der kan nå
  fascia sikkert. Det længere rør må ikke fremføres mod modstand, eller hvis fremføring får patienten til at opleve smerte.
• Sørg for, at der er passende fascia-åbning, så røret ikke migrerer ind i den distale tarm.

Prolapseret distalt lem

Hvis patienten har en prolapset distal ekstremitet af deres enterostomi eller enterokutan fistel (ECF), skal der udvises forsigtighed, når røret indsættes på grund af den udvidede, ikke-understøttede tarmlængde, der er uden for kroppen. Insides Tube er ikke egnet til denne type patient.

• Overvej omhyggeligt, om den kliniske fordel ved chyme-reinfusionsterapi opvejer den øgede risiko for en potentielt vanskelig rørindsættelse.
• Overvej at bruge et lige ballonfastholdt rør, der ikke har nogen fastholdelsesmuffe/-manchet. Den fulde længde af det ballonfastholdte rør skal muligvis indsættes i lemmet, hvilket betyder, at når indersiden af pumpen er fastgjort, kan den sidde tæt på udgangen af det distale lem.
• Det længere rør må ikke fremføres mod betydelig modstand, eller hvis fremføring af røret forårsager patientens smerte.
• Ændring af et enteralt fodringsrør kan få røret til at migrere ind i den distale tarm. 

Enterokutane fistler

Hvis en patient har en ECF, skal der udvises forsigtighed og foretages omhyggelig klinisk beslutningstagning, når der vælges det korrekte rør, der skal bruges til patienten. Patienter kan have ringe eller ingen fascia omkring området, hvor røret indsættes. Derfor er det muligt, at en fastholdelsesmuffe eller en manchet ikke forhindrer migrationen af røret ind i den distale tarm, efterhånden som det modnes. Et passende rør skal vælges og overvåges for at sikre, at migrationen ikke forekommer. 

Valg af stomiapparat 

Insides Tube kan bruges med ethvert stomiapparat. I første omgang anbefales det, at
patienten bruger et klart stomiapparat, så det er nemt at se chyme bevæge sig op ad røret og se volumenet i stomiapparatet falde. Hvis et andet rør end The Insides Tube er påkrævet i starten, skal dette rør og denne pumpe passe komfortabelt ind i stomiapparatet uden noget tryk på røret og The Insides Pump.

Grundlæggende principper for stomiterapi 

Installationen af et fodringsrør i patientens distale lem kan øge størrelsen af stomien på maven. Derfor anbefales det, at patientens skabelon på stomiapparatets bundplade måles igen. Dette er for at sikre, at der er en afstand på 2 – 3 mm mellem enterostomien og kanten af bundpladen. Dette giver mulighed for peristaltik og den naturlige bevægelse af enterostomi- og rørkomplekset for at forhindre risikoen for slimhindeerosion på grund af gnidning på siden af bundpladen. Det er bedst at måle patientens skabelon med jævne mellemrum. Bundpladen skal også måles igen, hvis der er sket ændringer som følge af vægtøgning, vægttab, brok eller prolaps. 

Påbegyndelse af behandling med The Insides System

Når behandlingen med The Insides System påbegyndes, vil patienten bruge en kort periode på at øge sin tolerance over for chyme-reinfusionsbehandling, rehabilitere sin distale tarm og langsomt introducere oral mad. I denne periode anbefales det at holde patientens parenterale ernæringsrecept og anti-motilitetsmedicin på samme dosis. Dette vil gøre det muligt for patienten at blive uafhængig med The Insides System og ikke blive overvældet af stigningen i deres output fra fravænning af anti-motilitetsmedicin. Dette vil også opretholde deres ernæring, mens de overgår til at genbruge al deres produktion og sikre, at deres ernæring er optimeret.

THE INSIDES® System Setup 

THE INSIDES® Driver (driver) should be fully charged before the first use. The charging light will turn ON while the driver is charging and will turn OFF when it is fully charged. The full charge cycle could take up to four hours. After each use of the driver, all accessible surfaces should be wiped down using a damp cloth followed by an EPA recommended disinfectant wipe. Before commencing prepare a clean work station and don gloves.

Preparing the Ostomy Appliance

The patient must have visibility into the ostomy appliance to ensure that THE INSIDES® System is successfully reinfusing chyme. Use a clear ostomy appliance or remove outer lining of the patient's usual ostomy appliance to ensure adequate visibility.

THE INSIDES® Pump (pump) is 35 mm in diameter and will be threaded through template of the ostomy appliance. Therefore, a larger template may need to be cut and a hydrocolloid seal used to protect the exposed skin. If this is not suitable an ostomy appliance with a “lock and roll” closure at the bottom of the bag can be used. In this scenario, the pump will be connected to THE INSIDES® Tube (tube) through this opening.

Indførelse af THE INSIDES® Tube

THE INSIDES® Tube skal indføres af sundhedspersonale. THE INSIDES® Tube skal udskiftes hver 28. dag af en sundhedsperson.

1. Vælg den passende størrelse ernæringssonde baseret på diameteren af patientens stomi.
2. Patienten skal hvile i en behagelig liggende stilling. Fjern patientens stomianordning og tør eventuel mavesyrerester af fra området. Udfør geninfusion af mavesyre kun hvis mavesyren er mindre end otte timer gammel. Opbevar patientens mavesyre, hvis du anvender THE INSIDES® System (systemet) for første gang.
3. Tag THE INSIDES® Tube (rør) ud af emballagen. En fastgørelsesbøsning og ledetråd følger også med for at yde hhv. brugerkomfort og indførelse.
   

1. Smør røret ved at bruge et 10-20 ml vandbaseret smøremiddel. 
                         

1. 
   
   1. Fold holdemuffens arme ud fra slangen.  
   2. Påfør smøremidlet på røret og fordel et foran and bagved fastgørelsesbøsningen.
      Træk fastgørelsesbøsningen tilbage imod ledetrådens håndtag hen over smøremidlet og før den tilbage til sin
      oprindelige position ved at sikre dig, at der er rigeligt smøremiddel mellem bøsningen og røret. Flyt derefter
      fastgørelsesbøsningen mod den kugleformede del af røret. Sikr dig, at fastgørelsesbøsningen ikke er trukket væk.  
   3. Smør den kugleformede del af røret.
   4. Læg røret væk på den rene arbejdsstation.

1. Med en ekstra mængde smøremiddel undersøg det distale rørs retning digitalt. Mærk muskelhinden for at måle den anslåede længde, der kræves for at indføre røret. Hvis det distale rør er stramt eller skævt, indfør yderligere 3-10 ml smøremiddel.  
2. I løbet af undersøgelsen kan patienten opleve noget mavebesvær. Besværet skyldes udvidelsen af den intestinale
   lumen og kan forventes. Efter du har mærket det distale rør digitalt, skal du erstatte handskerne.
3. Kollaps rørets kugleformede del ved at indføre ledetråden, indtil rørets bund rører
   ‘stop’-punktet på ledetråden. Behold denne position ved at knibe ledetråden gennem Ledetråd-lås Fastholdelse sbøsning Pæreformet udgang røret. Sikr dig, at ledetrådens spids sidder inde i rørets næse og ikke stikker ud gennem den kugleformede del.
   

1. Mens rørets bund er presset mod ledetrådens 'stop', indfør røret ind i det distale led. Pres let, indtil rørets kugleformede del er 10-20 mm forbi bugfascien. Tarmen kan forhindre røret fra at blive indført med det samme. Det kan tage op til 60 sekunder, før peristaltikken hjælper røret på plads.
2. Hold røret fast på plads og fjern ledetråden. Når røret er helt indført, afskaf ledetråden
   hensigtsmæssigt.
3. Lad røret finde sin naturlige position. Røret kan flytte sig udad med op til 10 mm som
   følge af peristaltik.
4. Flyt fastgørelsesbøsningen op langs røret, indtil den sidder 1-2 mm væk fra stomien. Fold holdemuffens arme over slangen for at fastgøre den.
   På grund af patienternes forskellige anatomi kan fastgørelsesbøsningen blokere det proximale udløb. Hvis dette er tilfældet, kan fastgørelsesbøsningen flyttes ned af røret væk fra stomien.
5. Træk røret let for at bekræfte, at det sidder godt fast. 
6. Hvis røret flytter sig væk fra sin position, fjern det helt fra patienten, før du genindfører ledetråden ind i røret:
   
   1. Flyt fastgørelsesbøsningen imod den kugleformede del.
   2. Indfør smøremidlet i røret. 
   3. Indfør ledetråden ind I røret forbi fastgørelsesbøsningen gennem en enkel blød bevægelse.
   4. Hvis ledetråden ikke glider forbi fastgørelsesbøsningen, skal du flytte ledetrådens spids tilbage i smøremidlet og så gentage Step c. 
   5. Hold ledetråden på plads og flyt fastgørelsesbøsningen midt i røret.
   6. Gå tilbage til Step 3.  
7. Når røret er helt indført, skal ledetråden afskaffes på den passende måde.

ADVARSEL: Du må ikke indføre ledetråden ind i røret, imens den befindes inde i patienten – dette kan føre til perforering af tarmene.

NOTE: Peristalik kan let flytte røret ind og ud af stomien. Når det er placeret rigtigt, vil røret ikke falde af selv, og fastgørelsesbøsningen vil forhindre det fra at trækkes for langt inde i den distale tarm.

Tilkobling af THE INSIDES® Pump

THE INSIDES® Pump skal udskiftes hver tredje dag.

1. Tilslut THE INSIDES® Pump (pumpe) til røret. Rørets bund skal
   røre pumpens tredje ring for at sikre, at det ikke kan flyttes ud
   af plads.

1. Lad patienten eller hans plejer praktisere til- og frakobling af
   pumpen og sikr dig, at rørets position ikke forstyrres.
2. Mål stomianordningen mod røret og pumpen. Trim rørets ende, således at pumpen sidder 10-20 mm over stomianordningens bund, når den er knyttet til. 
3. Pumpen kan dreje omkring røret, indtil den er orienteret således, at dens position
   tillader pumpens tilkobling til føreren.
   
   
   

Tilslutning af clipsen

Der er en clips til at holde røret på plads. Når stomihjælpemidlet er blevet anbragt, kan der sættes en clips på slangen fra posens yderside
for at forhindre, at slangen falder ud, og for at mindske træk på stomien. Vælg den clips, der passer rundt om den del af røret, der ligger umiddelbart under holde-muffen. Dette afhænger af rørets størrelse og af, hvor kort røret er klippet. Sørg for, at patienten er klar over, hvilken clips der skal bruges.

Indledende demo af THE INSIDES® System

Brug patientens mavesyre, når du genforsyner for første gang, hvis det kan lade sig gøre. Denne metode giver en mere realistisk forståelse af den krævede tid at genforsyne mavesyre, som ikke er længere end at genforsyne vand.

1. Vurder egnetheden af patientens mavesyre ud fra patientens forrige stomianordning.
   1. Kneb stomianordningen mellem din tommel- og pegefinger. Slip den straks for at observere, hvor lang tid det tager for mavesyren at fylde pladsen igen. Hvis dette sker med det samme, kan mavesyren pumpes. Ellers kan den være for tyk og bør afskaffes.
   2. Mavesyre, der sidder i færre end otte timer, er egnet til pumpning. Ellers bør den afskaffes.
   3. Der skal være nok volumen, for at pumpen er helt nedsænket i mavesyren, dvs. 70-100 ml.
2. Hvis patientens mavesyre egnes til genforsyning, kan du overføre mavesyren i en ny stomianordning. Ellers skal du fylde en ny stomianordning med nok vand for at
   nedsænke pumpen. Vand kan bruges til at demonstrere geninfusion af mavesyre til patienten. Sikr dig, at patienten forstår, at de ikke må tilføje vand til stomianordningen i tilfælde af andre opsætninger. Sikr stomianordningen, som beskrevet overfor.

Genforsyning med THE INSIDES® System

1. Sikr dig, at pumpen er helt nedsænket i mavesyren. 
2. Kobl pumpen magnetisk til THE INSIDES® driver.
   1. Hold driver og pumpe i en retning, der tillader brugeren at se røret. Brugeren bør være i stand til at se, om mavesyren bevæger sig fremad op langs røret.
      

1. Genforsyning af mavesyre udvider tarmens luminale vægge, og dette kan give
   mavegener. For at mindske disse gener start at genforsyne mavesyren langsomt. For flere informationer se ETD-14 Håndtering af patienter som du kan finde på The Insides Company træningsportal. 
   
   1. Mens du holder pumpen mod driveren, tryk på ‘MODE’- knappen for at starte ‘MODE 1', som er den mest langsomme hastighed. Hvis mavesyren bevæger sig for hurtigt op ad røret, bliv på 'MODE 1' og genforsyn en lille mængde mavesyre.
   2. Efter 30 sekunder, hvis mavesyren ikke bevæger sig op langs røret, gå videre til den næste ‘MODE’. Fortsat denne proces, indtil mavesyren bevæger sig op langs røret. Hvis mavesyren ikke bevæger sig op langs røret efter 60 sekunder i 'MODE 5', se afsnittet om Fejlfinding herunder.   
      

1. 1. Hvis mavesyren starter at tilbagesvale fra stoma, eller patienten oplever kvalme
      eller oppustning, reducer 'MODE' på driver eller stands genopfyldningen i flere minutter. Du kan mindske ‘MODE’ ved at trykke på ‘MODE’-knappen, som kan flyttes mellem alle fem hastigheder og off. For mere information om refluks se afsnittet om Fejlfinding.
2. Efter at have genforsynet en lille mængde mavesyre, skal du frakoble driveren fra
   pumpen og slukke den ved at bevæge dig frem mellem hver ‘MODE’.

Udskiftning af stomianordningen

Sikr dig, at patienten modtager rutineudskiftning af stomianordningen. Sikr dig, at
patienten passer på, når han fjerner anordningen, således at røret ikke trækkes ud.
Pumpen kan fanges I stomianordningen ved fjernelse. Sikr dig, at patienten holder røret med den ene hånd og fjerner stomianordningen med den anden. Hvis dette er for besværligt, frakobl pumpen fra røret indenfor stomianordningen, så at de begge kan fjernes samtidigt.

Fejlfinding

Tips til genforsyning af mavesyre 

Den tid, der skal til for at genforsyne mavesyre, varierer afhængigt af mavesyrens
viskositet, som kan ændre sig i løbet af dagen og patientens orale indtagelse.
THE INSIDES® System egner sig ikke til tyk og fibrøs mavesyre, derfor kan nogen mavesyre afskaffes. Al mavesyre, der genforsynes, er gavnlig.

Patienter, der anvender THE INSIDES® System skal overholde følgende skridt for at opnå bedste resultater:

• Overhold passende væskeindtag og hydrering.
• Undgå fibrøse madvarer (se ETD-3 The Insides® Company Kostvejledning for patienter for yderligere information).
• Genforsyn før stomianordningen er fyldt.
• Pumpen skal skiftes ud mindst hver tredje dag.
• Hvis røret falder ud, skal du ikke erstatte det selv – kontakt en sundhedspersonalet.
• Du må ikke genforsyne andet (inkl. Vand) end mavesyre.
• Mavesyre, der har siddet i stomianordningen i mere end otte eller flere timer, skal
  afskaffes.

Hvis genforsyning tager mere end forventet, eller patienten ikke er i stand til at genforsyne, prøv følgende afhjælpende foranstaltninger: 

• Øg ‘MODE’ (hastighed) på driver.
• Sikr dig, at røret ikke er koblet til stomianordningen.
• Løft stomianordningen, således at den liger lodret, og sikr dig at pumpen ikke arbejder mod tyngdekraften.
• Sluk for driver og tænd igen.
• Frakobl driver og manipuler faste madpartikler, som har samlet sig omkring pumpen.
• Skift pumpen ud, hvis den er tilstoppet.

Hvis der ikke er nogle af ovenstående foranstaltninger, der virker, kan det være at
THE INSIDES® System ikke egnes til patienten.

Refluks

Ved anvendelse af THE INSIDES® System kan patienten opleve mavestyrerefluks fra den distale tarm omkring røret tilbage i stomianordningen. Refluks foregår, når den distale tarm modtager mere mavesyre, end den kan indeholde. Imens refluks ikke er farlig for patienten, kan den øge, den tid, der er nødvendig for at genforsynes.

Refluks kan mindskes ved at:

• Bruge en lavere hastighedsindstilling på driveren.
• Pumpe mindre mængder mavesyre de første dage, indtil patienten har haft deres
  første afføring.
• Mere refluks kan forventes i starten, imens tarmen vænner sig til genindførsel af
  mavesyre. Når den falder på plads, og patienten har regelmæssig afføring, vil
  hyppighed og mængde af refluks mindskes.

NOTE: Loperamide og lignende anti-mobilitet terapier kan forårsage forstoppelse og
blokere tarmen samt genforsyning af mavesyre. Juster dosering af mobilitetsterapier, som krævet, og se ETD-14 Håndtering af patienter hvis der kræves yderligere handling

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Vor der Reinfusion mit The Insides System

Kontrastmitteldarstellung des distalen Intestinaltrakts

Vor Beginn der Chymus-Reinfusionstherapie muss der distale Darm des Patienten
überprüft werden, um die Durchgängigkeit sicherzustellen. Eine Methode hierfür ist die
Kontrastmittelaufnahme.

• Bei Patienten mit einer distalen Stenose aufgrund einer entzündlichen
  Darmerkrankung ist die Chymus-Reinfusionstherapie möglicherweise nicht geeignet.
• Patienten mit einer distalen Stenose anderer Ätiologie können vor Beginn der ChymusReinfusionstherapie aufgedehnt werden, wenn dies gefahrlos möglich ist.
• Während der Installation eines Schlauchs darf der Schlauch nicht vorgeschoben
  werden, wenn ein erheblicher Widerstand besteht oder wenn der Patient aufgrund des Vorschubs Schmerzen verspürt.

Auswahl der richtigen Schlauchgröße

The Insides System enthält zwei Größen von The Insides Tube, 28 Fr und 22 Fr. Als
allgemeiner Richtwert gilt:

• Die 28 Fr ist für die meisten Enterostomie-Patienten innerhalb von sechs Monaten
  nach Anlage der Enterostomie geeignet.
• Die 22 Fr ist geeignet, wenn der Patient:
  
  • seit mehr als sechs Monaten defunktioniert ist oder
  • eine enteroatmospärische Fistel (EAF) hat

Stellt der Arzt fest, dass weder die Schlauchgrößen 28 Fr noch 22 Fr geeignet sind,
wird ein ballongestützter Schlauch von mindestens 20 Fr empfohlen. Bitte beachten
Sie, dass ein ballongestützter Schlauch mit einem ENFit™-Anschluss nicht mit The
Insides Pump gekoppelt werden kann.

„The Insides Tube 28Fr“-Schlauch wird empfohlen, sofern anwendbar. Wenn der 28Fr nicht passt, können kleinere Schläuche verwendet werden, um kleine Boli zu reinfundieren, um den Darm zu rehabilitieren. Nach einer kurzen Zeit der Darmsanierung kann der Patient möglicherweise auf eine Version von The Insides Tube umsteigen oder vom Schlauch 22 Fr auf den Schlauch 28 Fr wechseln.

Parastomale Hernie

Wenn ein Patient eine parastomale Hernie hat, ist beim Einführen des Schlauchs Vorsicht geboten . Mögliche Darmknicke können das Einführen des Schlauchs verhindern und das Risiko einer Perforation bergen. Die größere äußere Länge des Darms kann verhindern, dass der Schlauch richtig positioniert und verankert werden kann. Durch digitales Abtasten des distalen Trakts lassen sich die Richtung des distalen Glieds, etwaige Verengungen oder Knicke sowie der Abstand zur Faszie feststellen.

• Der Schlauch darf nicht gegen einen Widerstand vorgeschoben werden, oder wenn der Patient Schmerzen verspürt, wenn der Schlauch vorgeschoben wird. Die ChymusReinfusionstherapie mit The Insides System ist nicht angezeigt, wenn die
  Schlauchintubation nicht erfolgreich ist oder die Schlauchplatzierung Schmerzen
  verursacht.
• Wenn der Abstand zur Faszie größer als 70 mm ist, sollten Sie einen geraden
  ballongestützten Schlauch verwenden, der keine Rückhaltehülse/-manschette hat, die die Faszie sicher erreichen kann. Der längere Schlauch darf nicht gegen einen Widerstand vorgeschoben werden, oder wenn der Patient Schmerzen verspürt.
• Stellen Sie sicher, dass eine geeignete Gesichtsöffnung vorhanden ist, damit der
  Schlauch nicht in den distalen Darm wandert.

Vorgefallenes distales Glied

Wenn der Patient ein prolabiertes distales Glied seiner Enterostomie oder eine
enterokutane Fistel (ECF) hat, ist beim Einführen der Sonde aufgrund der verlängerten,
nicht gestützten Länge des Darms, der außerhalb des Körpers liegt, Vorsicht geboten. The Insides Tube ist für diese Art von Patienten nicht geeignet.

• Wägen Sie sorgfältig ab, ob der klinische Nutzen der Chymus-Reinfusionstherapie das erhöhte Risiko einer potenziell schwierigen Sondeneinführung aufwiegt.
• Erwägen Sie die Verwendung eines geraden, ballongesteuerten Schlauchs, der keine Rückhaltehülse/Manschette hat.Es kann sein, dass der ballongetragene Schlauch in voller Länge in die Gliedmaße eingeführt werden muss, was bedeutet, dass er beim Anbringen von The Insides Pump in der Nähe des Auslasses der distalen Gliedmaße sitzen kann.
• Der längere Schlauch darf nicht gegen einen signifikanten Widerstand vorgeschoben werden, oder wenn der Patient Schmerzen hat, wenn der Schlauch vorgeschoben wird.
• Die Änderung eines Ernährungsschlauchs kann dazu führen, dass der Schlauch in den distalen Darm wandert.

Enterokutanfistel

Wenn ein Patient eine ECF hat, sind bei der Auswahl des richtigen Schlauchs für den
Patienten Vorsicht und eine sorgfältige klinische Entscheidungsfindung erforderlich. Die Patienten haben möglicherweise wenig oder gar keine Faszien um die Stelle, an der der Schlauch eingeführt wird. Folglich kann eine Retentionshülse oder -manschette die Wanderung des Schlauchs in den distalen Darm während der Reifung nicht verhindern. Es sollte ein geeigneter Schlauch ausgewählt und überwacht werden, um sicherzustellen, dass die Migration nicht stattfindet

Ostomiegeräteauswahl

The Insides Tube kann mit jedem Ostomiegerät verwendet werden. Zu Beginn wird dem Patienten empfohlen, eine durchsichtige Stomaversorgung zu verwenden, so dass es einfach ist, die Bewegung des Speisebreis im Schlauch zu beobachten und zu sehen, wie das Volumen in der Stomaversorgung abnimmt. Wenn anfangs ein anderer Schlauch als The Insides Tube erforderlich ist, müssen dieser Schlauch und die Pumpe bequem in die Stomavorrichtung passen, ohne dass Druck auf den Schlauch und The Insides Pump ausgeübt wird.

Grundprinzipien der Stomatherapie

Die Installation eines Ernährungsschlauchs in die distale Extremität des Patienten kann die Größe des Stomas auf dem Bauch erhöhen. Daher wird empfohlen, die Schablone des Patienten auf der Grundplatte des Ostomiegeräts erneut zu messen. Dadurch soll sichergestellt werden, dass zwischen der Enterostomie und dem Rand der Grundplatte ein Abstand von 2–3 mm besteht. Dies ermöglicht die Peristaltik und die natürliche Bewegung des Enterostomie- und Schlauchkomplexes, um das Risiko von Schleimhauterosionen aufgrund von Reibung an der Seite der Grundplatte zu vermeiden. Es ist am besten, die Vorlage des Patienten regelmäßig neu zu messen. Auch bei Veränderungen durch Gewichtszunahme, Gewichtsabnahme, Hernie oder Prolaps sollte die Grundplatte neu vermessen warden. 

Beginn der Behandlung mit The Insides System

Zu Beginn der Therapie mit The Insides System wird der Patient eine kurze Zeit damit
verbringen, seine Toleranz gegenüber der Chymus-Reinfusionstherapie zu erhöhen, seinen distalen Darm zu rehabilitieren und langsam orale Nahrung einzuführen. Während dieser Zeit wird empfohlen, die parenterale Ernährung des Patienten und die
Antimotilitätsmedikation in der gleichen Dosis zu halten. Dies wird es dem Patienten
ermöglichen, mit The Insides System unabhängig zu werden und nicht mit der Erhöhung seiner Leistung durch die Entwöhnung der Anti-Motilität-Medikamente überfordert zu werden. Dies wird auch ihre Ernährung während des Übergangs aufrechterhalten, um ihre gesamte Leistung wiederherzustellen und sicherzustellen, dass ihre Ernährung optimiert wird.

THE INSIDES® System Einrichtung 

THE INSIDES® Driver sollte vor Erstinbetriebnahme vollständig aufgeladen sein. Die
Ladelampe leuchtet während des Ladevorgangs und schaltet sich aus, wenn der Driver vollständig aufgeladen ist. Der vollständige Ladezyklus kann bis zu vier Stunden dauern. Nach jeder Verwendung des Drivers sollten alle zugänglichen Oberflächen mit einem feuchten Tuch und anschließend mit einem von der EPA empfohlenen Desinfektionsmittel abgewischt werden.
Halten Sie Ihren Arbeitsplatz sauber, bevor Sie beginnen und ziehen Sie Handschuhe an.

Vorbereiten der Stoma Vorrichtung

Der Patient muss die Stomaversorgung sehen können, um sicherzustellen, dass
THE INSIDES® System Nahrungsbrei erfolgreich zurückpumpt. Verwenden Sie eine
durchsichtige Stomaversorgung oder entfernen Sie die äußere Verkleidung der üblichen Stomaversorgung, um eine ausreichende Sicht zu gewährleisten.

THE INSIDES® Pump (Pumpe) hat einen Durchmesser von 35 mm und wird durch die Schablone der Stomaversorgung geschraubt. Daher muss möglicherweise eine größere Schablone zugeschnitten und eine Hydrokolloidversiegelung zum Schutz der freiliegenden Haut verwendet werden. Wenn dies nicht funktioniert, kann eine Stoma Vorrichtung mit einem "Lock and Roll"-Verschluss am Beutelboden verwendet werden. In diesem Fall wird die Pumpe durch diese Öffnung an THE INSIDES® Tube (Schlauch) angeschlossen.

Platzierung von THE INSIDES® Tube

Das Einsetzen des Schlauchs darf nur von einer medizinischen Fachkraft durchgeführt werden. THE INSIDES® Tube muss alle 28 Tage von einer medizinischen Fachperson ausgetauscht werden.

1. Wählen Sie die Ernährungssonde in der passenden Größe, basierend auf dem
   Durchmesser des Stomas des Patienten. 
2. Der Patient sollte in einer bequemen Rückenlage liegen. Entfernen Sie die Stoma
   Vorrichtung des Patienten und wischen Sie überschüssigen Speisebrei weg. Pumpen Sie nur Speisebrei zurück, der weniger als acht Stunden alt ist. Bewahren Sie den Speisebrei des Patienten auf, wenn dies die erste Anwendung von THE INSIDES® System ist.
3. Packen Sie den Schlauch aus. Für eine einfachere Nutzung liegen auch eine Haftmuffe und ein Führungsdraht bei, um das Einführen zu erleichtern.
4. Befeuchten Sie das Rohr mit 10-20 mL Gleitmittel auf Wasserbasis wie nachstehend beschrieben: 
                         

1. 
   
   
   1. Klappen Sie die Arme der
      Haltehülse von der Sonde weg.  
   2. Verteilen Sie Gleitmittel vor und
      hinter der Haltemuffe. Ziehen Sie
      die Haltemuffe über das Gleitmittel mit ausreichender Kraft zum Griff des
      Führungsdrahtes hin, und dann zurück in die ursprüngliche Position. Wiederholen Sie den Vorgang, bis sich die Haltemuffe frei bewegt.
      Verwenden Sie mehr Gleitmittel, wenn nötig. Schieben Sie dann die Haltemuffe zur Ausbuchtung des Rohrs. Achten Sie darauf, dass die Haltemuffe nicht heruntergezogen wird.   
   3. Benetzen Sie den bauchigen Teil des Rohrs mit
      Gleitmittel.
   4. Legen Sie das Rohr auf eine saubere Arbeitsfläche.

1. Prüfen Sie die Lage des distalen Darmtrakts digital mit zusätzlichem Gleitmittel. Tasten Sie das Bindegewebe ab, um die ungefähre Länge abzuschätzen, die für das Einführen des Schlauchs erforderlich ist. Wenn der distale Trakt eng oder geknickt ist, fügen Sie 3-10 mL zusätzliches Gleitmittel zu.
2. Während des Abtastvorgangs kann der Patient ein gewisses Unbehagen im Bauchraum verspüren. Dieses Unbehagen durch die Dehnung des Darm Lumens ist zu erwarten. Ziehen Sie nach dem digitalen Abtasten des distalen Trakts die Handschuhe aus.
3. Schieben Sie den Führungsdraht bis zum Anschlag in die Ausbuchtung. Klemmen Sie den Führungsdraht gegen den Schlauch ein und halten Sie den Druck aufrecht, sodass er an seinem Platz bleibt. Achten Sie darauf, dass die Spitze des
   Führungsdrahtes in der Schlauchspitze sitzt und nicht aus dem bauchigen Teil herausragt.
   

1. Wenn der ausgebuchtete Teil eingeklappt ist, führen Sie den Schlauch mit der freien Hand in den distalen Darm ein. Üben Sie einen sanften Druck aus, bis der bauchige Teil des Schlauchs 10-20 mm hinter der Bauchfaszie liegt. Der Darm lässt möglicherweise keine sofortige Einführung des Schlauchs zu; es kann bis zu 60 Sekunden dauern, bis die Peristaltik hilft, den Schlauch zu platzieren. 
2. Halten Sie den Schlauch mit einer Hand fest und entfernen Sie den Führungsdraht mit
   der anderen Hand.
3. Lassen Sie den Schlauch in seiner natürlichen Position ruhen. Der Schlauch kann sich durch die Peristaltik bis zu 10 mm nach außen bewegen.
4. Schieben Sie die Haltemuffe den Schlauch hinauf, bis sie 1-2 mm vom Stoma entfernt sitzt. Falten Sie die Arme der Haltehülse über der Sonde zusammen, um sie zu fixieren.
   
   Die Anatomie des Patienten kann dazu führen, dass die Haltemuffe den proximalen Ausgang blockiert. Wenn dies geschieht, kann Speisebrei unter der Grundplatte der Stomaversorgung austreten. In diesem Fall kann die Haltemuffe den Schlauch hinab, weg vom Stoma, bewegt werden.
5. Ziehen Sie leicht am Schlauch, um sich zu versichern, dass er verankert ist.
6. Wenn sich der Schlauch löst, entfernen Sie ihn vollständig aus dem Patienten, bevor Sie den Führungsdraht wieder in den Schlauch einführen:
   
   1. Schieben Sie die Haltemuffe in Richtung der Ausbuchtung.
   2. Führen Sie Gleitmittel in das Rohr ein.
   3. Führen Sie den Führungsdraht mit einer einzigen fließenden Bewegung über die Haltemuffe hinaus in den Schlauch ein.
   4. Wenn sich der Führungsdraht nicht über die Haltemuffe hinausschieben lässt,
      bewegen Sie die Spitze des Führungsdrahtes zurück in das Gleitmittel und
      wiederholen dann Schritt c.  
   5. Halten Sie den Führungsdraht fest und schieben Sie die Haltemuffe in die Mitte des Schlauchs.
   6. Kehren Sie zu Schritt 3 zurück.
7. Wenn der Schlauch erfolgreich eingeführt wurde, entsorgen Sie den Führungsdraht ordnungsgemäß.

WARNHINWEIS: Den Führungsdraht nicht in den Schlauch einführen, wenn letzterer in
den Patienten eingeführt ist - Dies kann Darmperforation verursachen.

ANMERKUNG: Die Peristaltik kann den Schlauch geringfügig in das Stoma hineinziehen und herausbewegen. Bei korrekter Platzierung sollte der Schlauch nicht von selbst herausfallen. Die Rückhaltemuffe verhindert, dass er zu weit in den distalen Darm gezogen wird.

Verbinden Sie THE INSIDES® Pump

THE INSIDES® Pump muss alle drei Tage ausgetauscht
werden.

1. Schließen Sie die Pumpe an den Schlauch an. Die Basis des Schlauchs sollte den dritten Ring des Pumpenausgangs berühren, um sicherzustellen, dass er nicht versehentlich verschoben werden kann.
   

1. Lassen Sie den Patienten oder die Pflegeperson das An- und Abstecken der Pumpe üben und achten Sie dabei darauf, dass die Schlauchposition nicht verstellt wird.
2. Messen Sie die Stomaversorgung an Schlauch und Pumpe. Schneiden Sie das Ende des Schlauchs so zu, dass die Pumpe im befestigten Zustand 10-20 mm über dem Boden der Stoma Vorrichtung sitzt. 
3. Die Pumpe kann sich um das Rohr drehen, bis sie so ausgerichtet ist, dass die Position den Anschluss der Pumpe an den Driver zulässt. 
   
   
   

Anschließen des Clips

Ein Clip wird mitgeliefert, um die Tube an Ort und Stelle zu halten. Nach dem Anlegen der Ostomievorrichtung kann an der Außenseite des Beutels ein Clip an der Tube angebracht werden,
um zu verhindern, dass die Tube herausfällt, und um das Ziehen am Stoma zu verringern. Wählen Sie die Größe des Clips aus, die um den Abschnitt der Tube unmittelbar unter der Retentionshülse passt. Dies hängt von der Größe der Tube ab und davon, wie kurz die Tube geschnitten wird. Stellen Sie sicher, dass der Patient weiß, welcher Clip verwendet werden
soll.

Erste Vorführung von THE INSIDES® System

Verwenden Sie bei der ersten Rückführung von Speisebrei wenn möglich den Chymus des Patienten. Diese Methode bietet eine realistischere Beurteilung des Zeitbedarfs für die Nahrungsbreirückführung, die ja länger dauert als die Zufuhr von Wasser.

1. Beurteilen Sie die Eignung des Nahrungsbreis des Patienten aus der bisherigen
   Stomaversorgung des Patienten.
   
   1. Drücken Sie mit Daumen und Zeigefinger auf die Stomaversorgung. Lassen Sie sie plötzlich los, um zu sehen, wieviel Zeit der Speisebrei benötigt, um den
      Zwischenraum wieder zu füllen. Ist das sofort der Fall, kann der Speisebrei zugeführt werden; andernfalls ist er möglicherweise zu dick und sollte entsorgt werden.
   2. Speisebrei, der weniger als acht Stunden steht, ist zur Rückführung geeignet,
      ansonsten muss er entsorgt werden.
   3. Es muss genügend Volumen vorhanden sein, damit die Pumpe vollständig in den Nahrungsbrei eingetaucht werden kann, d.h. etwa 70-100 mL.
2. Wenn der Nahrungsbrei des Patienten zur Reinfusion geeignet ist, füllen Sie ihn in die neue Stomaversorgung. Wenn nicht, füllen Sie ein neues Stoma Gerät mit so viel Wasser, dass die Pumpe eingetaucht ist. Wasser kann verwendet werden, um dem Patienten die Rückführung von Speisebrei zu demonstrieren. Stellen Sie sicher, dass der Patient versteht, dass er in keinem anderen Fall Wasser in die Stomaversorgung geben darf. Fixieren Sie die Stomaversorgung wie oben beschrieben.

Rückführung von Speisebrei mit THE INSIDES® System

1. Stellen Sie sicher, dass die Pumpe vollständig in den Speisebrei eingetaucht ist.
2. Verbinden Sie die Pumpe über den Magneten mit dem
   Driver. 
   
   1. Halten Sie den Treiber und die Pumpe so, dass der Patient den Schlauch sehen kann. Der Patient sollte in der Lage sein, zu sehen, ob der Speisebrei durch die Röhre fließt.
      

1. Der rückgeführte Speisebrei dehnt die Lumen Wände des Darms, was zu
   Bauchbeschwerden führen kann. Um dieses Unbehagen zu verringern, starten Sie die
   Reinfusion langsam. Weitere Informationen finden Sie im ETD-14 Patientenmanagement auf dem Schulungsportal von The Insides Company. 
   
   1. Wenn Sie die Pumpe an den Driver halten, drücken Sie die 'MODE'-Taste, um mit 'MODE 1', der langsamsten Geschwindigkeitseinstellung, zu starten. Wenn der Nahrungsbrei schnell in den Schlauch fließt, bleiben Sie auf 'MODE 1' und führen eine kleine Menge zu.
   2. Fließt nach 30 Sekunden kein Nahrungsbrei durch den Schlauch, erhöhen Sie
      auf den nächsten 'MODE'. Setzen Sie diesen Vorgang fort, bis der Speisebrei
      durch den Schlauch fließt. Wenn der Nahrungsbrei nach 60 Sekunden im
      'MODE 5' nicht durch den Schlauch fließt, lesen Sie den Abschnitt zur
      Fehlerbehebung weiter unten. 
      

1. 1. Wenn der Speisebrei aus dem Stoma zurückfließt oder wenn dem Patienten
      übel ist oder er sich aufgebläht fühlt, schalten Sie den 'MODE' am Driver tiefer oder unterbrechen die Reinfusion für einige Minuten. Durch Drücken der 'MODE'-Taste kann die Geschwindigkeit am 'MODE' reduziert werden. Diese Taste erlaubt Geschwindigkeit 1-5 sowie die Abschaltung (OFF). Weitere Informationen zum Rückfluss finden Sie im Abschnitt Fehlersuche. 
2. Nach der Rückführung einer kleinen Menge Nahrungsbrei koppeln Sie den Driver von der Pumpe ab und schalten ihn über den 'MODE' aus.

Auswechseln der Stoma Vorrichtung.

Stellen Sie sicher, dass die Stomaversorgung des Patienten regelmässig gewechselt wird. Achten Sie darauf, dass der Patient beim Entfernen des Geräts vorsichtig ist, damit der Schlauch nicht herausgezogen wird. Die Pumpe kann sich beim Entfernen in der Stoma Vorrichtung verfangen. Achten Sie darauf, dass der Patient den Schlauch mit einer Hand festhält und die Stoma Vorrichtung mit der anderen Hand entfernt. Wenn dies zu schwierig ist, trennen Sie in der Stomaversorgung die Pumpe vom Schlauch, statt sie gemeinsam zu entfernen.

Fehlersuche

Tipps zur Speisebrei-Rückführung

Die Zeit, die für die Zufuhr von Nahrungsbrei benötigt wird, variiert mit dessen Viskosität, die je nach Tageszeit unterschiedlich sein kann. Auch die orale Nahrungsaufnahme des Patienten spielt eine Rolle. THE INSIDES® System ist nicht für dicken oder faserigen Speisebrei geeignet, daher kann ein solcher verweigert werden. Jede Menge Speisebrei, die zugeführt wird, ist nützlich.

Die Patienten, die THE INSIDES® System anwenden, sollten sich an die folgenden Abläufe halten, um optimale Ergebnisse zu erzielen:

• Sorgen Sie für eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Hydration. 
• Vermeiden Sie ballaststoffreiche Lebensmittel (weitere Informationen finden Sie in den ETD-3 Ernährungsrichtlinien für Patienten)
• Starten Sie die Zufuhr, bevor das Stoma Gerät voll ist. 
• Die Pumpe muss mindestens alle drei Tage gewechselt werden.
• Wenn der Schlauch herausfällt, stellen Sie sicher, dass nicht der Patient selbst ihn
  austauscht. Das Einsetzen des Schlauchs darf nur von einer medizinischen Fachkraft durchgeführt werden.
• Führen Sie nichts anderes als Brei zu (auch kein Wasser) .
• Nahrungsbrei, der acht oder mehr Stunden in der Stoma Vorrichtung verblieben ist, muss entsorgt werden.

Wenn die Aufnahme des Nahrungsbreis länger als erwartet dauert oder wenn der Patient den Nahrungsbrei nicht aufnehmen kann, versuchen Sie die folgenden
Abhilfemaßnahmen:

• Schalten Sie in einen höheren 'MODE' (Geschwindigkeit) am Driver. 
• Stellen Sie sicher, dass der Schlauch in der Stomaversorgung nicht geknickt ist.
• Bringen Sie die Stomaversorgung in eine waagrechte Position und stellen Sie sicher, dass die Pumpe nicht gegen die Schwerkraft arbeitet.
• Schalten Sie den Driver aus und wieder ein.
• Trennen Sie den Driver vom Gerät und zerkleinern und beseitigen Sie alle festen
  Nahrungspartikel, die sich um die Pumpe herum angesammelt haben.
• Tauschen Sie die Pumpe aus, falls sie verstopft ist.

Wenn keine dieser Lösungen funktioniert, ist THE INSIDES® System möglicherweise nicht für den Patienten geeignet. 

Reflux

Bei der Verwendung von THE INSIDES® System kann es bei Patienten um den Schlauch
herum zu einem Rückfluss von Speisebrei aus dem Enddarm zurück in die Stomaversorgung kommen. Reflux tritt auf, wenn der distale Darm mehr Speisebrei erhält, als er aufnehmen kann. Reflux ist zwar nicht schädlich für den Patienten, kann aber die Zeit bis zur erfolgreichen Nahrungsaufnahme verlängern. 

Reflux kann reduziert werden durch:

• Verwendung einer niedrigeren Geschwindigkeitseinstellung am Driver.
• Während der ersten Tage kleine Mengen an Nahrungsbrei pumpen, bis der Patient seinen ersten Stuhldrang hat.
• Am Anfang ist mehr Reflux zu erwarten, während sich der Darm an die Rückführung von Speisebrei anpasst. Sobald dies der Fall ist und der Patient einen regelmäßigen Stuhlgang hat, reduziert sich Menge und Häufigkeit des Refluxes.

ANMERKUNG: Loperamid und ähnliche Antimotilitätstherapien können Verstopfung
verursachen, indem sie den Darm blockieren und die Rückführung von Speisebrei
verhindern. Passen Sie die Dosis der Motilitätstherapien wie erforderlich an und beziehen Sie sich auf ETD-14 Patientenmanagement, wenn weitere Massnahmen notwendig sind.

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Voorafgaand aan het opnieuw infuseren met The Insides System

Contrastbeeldvorming van het distale darmkanaal

Voorafgaand aan het starten van chyme-herfusietherapie moet de distale darm van de patiënt worden gecontroleerd om de doorgankelijkheid te garanderen. Een methode om dit te doen is contrastbeeldvorming.

• Chyme-herfusietherapie is mogelijk niet geschikt voor patiënten met een distale stenose door inflammatoire darmaandoeningen.
• Patiënten met een distale stenose van andere etiologie kunnen worden gedilateerd voordat ze met chyme-herfusietherapie beginnen, indien dit veilig is.
• Tijdens de installatie van een buis mag u de buis niet naar voren brengen als er aanzienlijke weerstand is of als vooruitgang ervoor zorgt dat de patiënt pijn ervaart.

De juiste buisgrootte selecteren

The Insides System bevat twee maten The Insides Tube, 28 Fr en 22 Fr. Als algemene leidraad:

• De 28 Fr is geschikt voor de meeste enterostomiepatiënten binnen zes maanden na enterostomievorming.
• De 22 Fr is geschikt als de patiënt:
  
  • meer dan zes maanden disfunctioneel is, of
  • een enteroatmosferische fistel (EAF) heeft

Als de clinicus vaststelt dat de buisgroottes 28 Fr of 22 Fr niet geschikt zijn, wordt een minimaal bewaard buisje van 20 Fr met ballon aanbevolen. Houd er rekening mee dat een ballon met een ENFit^TM-verbinding niet kan worden gekoppeld aan The Insides Pump.

The Insides Tube 28Fr-buis wordt aanbevolen indien van toepassing. Als de 28Fr niet past, kunnen kleinere buisjes worden gebruikt om kleine bolussen opnieuw te fuseren om de darm te rehabiliteren. Na een korte periode van darmrevalidatie kan de patiënt mogelijk overschakelen naar een versie van The Insides Tube of van de 22 Fr naar de 28 Fr Tube.

Parastomale hernia

Als een patiënt een parastomale hernia heeft, is voorzichtigheid geboden bij het inbrengen van het buisje. Mogelijke darmknikken kan voorkomen dat het buisje wordt ingebracht en kan een risico op perforatie veroorzaken. De verhoogde externe lengte van de darm kan voorkomen dat de buis correct wordt gepositioneerd en verankerd. Digitaal palperen van het distale kanaal geeft de richting van het distale ledemaat, eventuele vernauwing of knikken en de afstand tot de fascia aan.

• De buis mag niet worden geavanceerd tegen enige weerstand of als het vooruitgaan van de buis ervoor zorgt dat de patiënt pijn ervaart. Chyme-herfusietherapie met The Insides System is niet geïndiceerd als buisintubatie niet succesvol is of als het plaatsen van de buis pijn veroorzaakt.
• Als de afstand tot de fascia groter is dan 70 mm, overweeg dan om een rechte ballonbuis te gebruiken die geen retentiehuls/manchet heeft die de fascia veilig kan bereiken. De langere buis mag niet worden geavanceerd tegen weerstand of als vooruitgang ervoor zorgt dat de patiënt pijn ervaart. 
• Zorg ervoor dat er een geschikte gezichtsopening is, zodat de buis niet naar de distale darm migreert.

Verzakte distale ledematen

Als de patiënt een verzakt distaal ledemaat van zijn enterostoma of enterocutane fistel (ECF) heeft, is voorzichtigheid geboden bij het inbrengen van het buisje vanwege de verlengde, niet-ondersteunde darmlengte die buiten het lichaam ligt. The Insides Tube is niet geschikt voor dit type patiënt. 

• Overweeg zorgvuldig of het klinische voordeel van chyme-herfusietherapie het verhoogde risico op een mogelijk moeilijke buisinjectie in evenwicht brengt.
• Overweeg om een rechte ballonbuis te gebruiken die geen retentiehuls/manchet heeft. Het kan nodig zijn om de volledige lengte van de ballonbuis in de ledemaat in te brengen, wat betekent dat wanneer de binnenpomp is bevestigd, deze dicht bij de uitgang van de distale ledemaat kan zitten.
• De langere buis mag niet worden geavanceerd tegen aanzienlijke weerstand of als de vooruitgang van de buis de pijn van de patiënt veroorzaakt.
• Het wijzigen van een enterale voedingsbuis kan ertoe leiden dat de buis naar de distale darm migreert.

Enterocutane fistels

Als een patiënt een ECF heeft, zijn voorzichtigheid en zorgvuldige klinische besluitvorming vereist bij het selecteren van het juiste buisje voor gebruik voor de patiënt. Patiënten kunnen weinig of geen fascia hebben rond de locatie van het inbrengen van de buis. Bijgevolg kan een retentiehuls of manchet de migratie van de buis naar de distale darm tijdens het rijpen niet voorkomen. Er moet een geschikte buis worden geselecteerd en gecontroleerd om ervoor te zorgen dat de migratie niet plaatsvindt.

Keuze van stomahulpmiddelen

The Insides Tube kan worden gebruikt met elk stomazakje. In eerste instantie wordt aanbevolen dat de patiënt een doorzichtig stomazakje gebruikt, zodat het gemakkelijk is om te zien hoe de chymus door de buis beweegt en het volume in het stomazakje afneemt. Als er in eerste instantie een buis, anders dan The Insides Tube, nodig is, dan moeten deze buis en pomp comfortabel in het stomazakje passen zonder enige druk op de buis en The Insides Pump.

Basisprincipes van stomatherapie

De installatie van een voedingssonde in de distale extremiteit van de patiënt kan de grootte van de stoma op de buik vergroten. Daarom wordt aanbevolen om het sjabloon van de patiënt op de basisplaat van het stomazakje opnieuw te meten. Dit om ervoor te zorgen dat er een ruimte van 2 – 3 mm is tussen de enterostoma en de rand van de basisplaat. Dit zorgt voor peristaltiek en de natuurlijke beweging van het enterostomie- en buiscomplex om het risico op slijmvlieserosie als gevolg van wrijving aan de zijkant van de basisplaat te voorkomen. Het is het beste om het sjabloon van de patiënt periodiek opnieuw te meten. De basisplaat moet ook opnieuw worden gemeten als er veranderingen zijn opgetreden als gevolg van gewichtstoename, gewichtsverlies, hernia of verzakking.

Behandeling met The Insides System beginnen

Bij het starten van de therapie met The Insides System, zal de patiënt een korte periode besteden aan het verhogen van hun tolerantie voor chyme-herfusietherapie, het rehabiliteren van hun distale darm en het langzaam introduceren van orale voeding. Tijdens deze periode wordt aanbevolen om het recept voor parenterale voeding en de antimotiliteitsmedicatie van de patiënt in dezelfde dosis te houden. Dit zal de patiënt in staat stellen om onafhankelijk te worden met The Insides System en niet overweldigd worden door de toename van hun output van het spenen van de antimotiliteitsmedicatie. Dit zal ook hun voeding behouden terwijl ze overgaan om al hun output opnieuw te verrijken en ervoor te zorgen dat hun voeding wordt geoptimaliseerd.

THE INSIDES® System Installatie  

THE INSIDES® Driver (stuurprogramma) moet vóór het eerste gebruik volledig worden opgeladen. Het plaadlampje gaat branden terwijl het stuurprogramma aan het opladen is en gaat uit wanneer het volledig opgeladen is. De volledige laadcyclus kan tot vier uur duren. Na elk gebruik van het stuurprogramma moeten alle bereikbare oppervlakken worden afgeveegd met een vochtige doek en vervolgens door een door het EPA aanbevolen desinfectiedoekje. 
Maak alvorens te beginnen een schone werkplek klaar en trek handschoenen aan. 

Voorbereiding van het stoma-apparaat  

De patiënt moet zicht hebben in het stoma-apparaat om er zeker van te zijn dat THE INSIDES® System met succes chyme afgeeft. Gebruik een doorzichtig stoma-apparaat of verwijder de buitenbekleding ervan om voor de patiënt om voldoende zicht te garanderen. 
THE INSIDES® Pump (pomp) heeft een diameter van 35 mm en wordt door het sjabloon van het stoma-apparaat geschoven. Daarom kan het nodig zijn een groter sjabloon uit te snijden en een hydrocolloïde afdichting te gebruiken om de blootgestelde huid te beschermen. Als dit niet geschikt is, kan een stoma-apparaat met een "lock and roll"-sluiting aan de onderkant van de zak worden gebruikt. In dit scenario wordt de pomp via deze opening aangesloten op THE INSIDES® Tube  (slang). 

Inbrengen van de THE INSIDES® Tube

De slang moet worden ingebracht door een verpleegkundige. THE INSIDES® Tube moet elke 28 dagen worden vervangen door een bevoegde medische zorgverlener. 

1. Selecteer de juiste maat voor de voedingsslang op basis van de diameter van de stoma van de patiënt. 
2. De patiënt moet in een comfortabele rugligging rusten. Verwijder het stoma-apparaat van de patiënt en veeg overtollig chyme van het gebied weg. Gebruik alleen chyme dat minder dan acht uur oud is. Bewaar het chyme van de patiënt als hij THE INSIDES® System voor het eerst gebruikt.
3. Pak de slang uit. Er worden ook een borgarm en een voerdraad geleverd om respectievelijk het comfort van de gebruiker en het inbrengen te vergemakkelijken.
   

1. Smeer de slang met 10-20 ml glijmiddel op waterbasis in, zoals hieronder beschreven: 
                         

1. 
   
   1. Vouw de armen van de retentiehuls open vanuit de buis.  
   2. Smeer glijmiddel voor en achter op de borgarm. Trek met voldoende kracht de borgarm naar achteren, in de richting van het handvat van de voerdraad, over het glijmiddel, en breng deze dan terug in zijn oorspronkelijke positie. Ga hiermee door tot de borg vrij beweegt. Voeg meer glijmiddel toe als dat nodig is. Breng vervolgens de borgarm naar het bolvormige gedeelte van de slang. Zorg ervoor dat de borgarm niet wordt losgetrokken.  
   3. Smeer het bolvormige gedeelte van de slang.
   4. Leg de slang op het schone werkstation.

1. Onderzoek met extra glijmiddel digitaal de richting van het distale kanaal. Betast het bindweefsel om de lengte te bepalen die ongeveer nodig is voor het inbrengen van de slang. Als het distale kanaal krap of geknikt is, breng dan 3-10 ml extra glijmiddel aan. 
2. Tijdens het onderzoek kan de patiënt zich wat ongemakkelijk voelen in de buik. Het ongemak is te wijten aan de uitrekking van het darmlumen en is waarschijnlijk. Na het digitaal betasten van het distale kanaal moet u de handschoenen vervangen.
3. Laat het bolvormige gedeelte van de slang samenklappen door de voerdraad in te brengen totdat de basis van de slang de "stop" op de voerdraad raakt. Knijp de voerdraad tussen de slang en houd druk zodat hij op zijn plaats blijft. Zorg ervoor dat de punt van de voerdraad in de neus van de slang zit en niet door het bolvormige gedeelte naar buiten steekt.
   

1. Terwijl het bolvormige gedeelte is samengevouwen, gebruikt u de vrije hand om de slang te leiden en in het distale ledemaat in te brengen. Oefen zachte druk uit totdat het bolvormige gedeelte van de slang 10-20 mm voorbij het bindweefsel van de buik is. Het kan zijn dat de darm het niet toelaat om de slang onmiddellijk in te brengen; het kan tot 60 seconden duren voordat de peristaltiek de slang op zijn plaats helpt te brengen.
2. Houd de slang stevig met één hand op de plaats en verwijder de voerdraad met de andere hand.
3. Laat de slang in de natuurlijke positie zakken. De slang kan als gevolg van peristaltiek tot 10 mm naar buiten bewegen.
4. Schuif de borgarm op de slang totdat hij 1-2 mm van het stoma verwijderd is. Vouw de armen van de retentiehuls over de buis om deze op zijn plaats vast te zetten.
   
   Door de verschillende anatomie van de patiënt kan de borgarm de proximale uitgang blokkeren. In dat geval kan er chyme onder de basisplaat van het stoma-apparaat lekken. Als dit gebeurt, kan de borgarm naar beneden in de slang worden geschoven, weg van de stoma.
5. Trek zachtjes aan de slang om te bevestigen dat deze goed vastzit.
6. Als de slang losraakt, verwijder deze dan volledig uit de patiënt voordat u de voerdraad weer in de slang steekt:
   1. Schuif de borgarm in de richting van het bolvormige gedeelte.
   2. Breng glijmiddel aan op de slang.
   3. Breng de voerdraad in één vloeiende beweging in de slang in, voorbij de borgarm.
   4. Als de voerdraad niet voorbij de borgarm glijdt, breng de punt van de voerdraad dan terug in het glijmiddel en herhaal stap c.
   5. Houd de voerdraad op zijn plaats en verplaats de borgarm naar het midden van de slang.
   6. Ga terug naar stap 3.
7. Als de slang met succes is ingebracht, gooit u de voerdraad op de juiste manier weg.

WAARSCHUWING: Steek de voerdraad niet in de slang terwijl deze in een patiënt is geplaatst - dit kan leiden tot doorboring van de darm.

OPMERKING: Peristaltiek kan de slang lichtjes in en uit de stoma bewegen. Indien correct geplaatst, zou de slang er niet uit zichzelf uit moeten vallen en de borgarm zal voorkomen dat de slang te ver in de distale darm wordt getrokken.

THE INSIDES® Pump aansluiten

THE INSIDES® Pump moet om de drie dagen worden vervangen.

1. Sluit de pomp aan op de slang. De basis van de slang moet de derde ring van de uitlaat van de pomp raken om ervoor te zorgen dat de slang niet per ongeluk kan worden losgemaakt.
   

1. Laat de patiënt of zijn verzorger oefenen met het aan- en afkoppelen van de pomp en zorg er daarbij voor dat de positie van de slang niet wordt verstoord.
2. Meet het stoma-apparaat aan de slang en de pomp. Knip het uiteinde van de slang zodanig af dat de pomp in aangesloten toestand 10-20 mm boven de bodem van het stoma-apparaat uitsteekt.
3. De pomp kan rond de slang draaien tot deze zodanig georiënteerd is dat de positie het mogelijk maakt de pomp op het stuurprogramma aan te sluiten.
   
   
   

De clip bevestigen

Er wordt een clip meegeleverd om de slang op zijn plaats te houden.  Nadat het stoma-apparaat is aangebracht, kan er vanaf de buitenkant van de zak een clip aan de slang worden bevestigd om te voorkomen dat de slang eruit valt en om trekken aan de stoma te verminderen.  Kies de maat van de clip die om het gedeelte van de slang direct onder de retentiehuls past.  Dit hangt af van de maat van de slang en hoe kort de slang is bijgesneden.  Zorg ervoor dat de patiënt weet welke clip moet worden gebruikt.

Eerste demonstratie van het THE INSIDES® System

Gebruik, indien mogelijk, het chyme van de patiënt als u voor de eerste keer een reïnfusie toedient. Deze methode geeft een realistischer inzicht in de tijd die nodig is voor het terugvoeren van chyme, dat langer duurt dan bij water.

1. Beoordeel de geschiktheid van het chyme van het vorige stoma-apparaat van de patiënt.
   1. Knijp het stoma-apparaat tussen duim en wijsvinger. Laat het snel los om te zien hoe lang het duurt voor het chyme de ruimte weer vult. Als dit onmiddellijk gebeurt, kan het chyme worden afgepompt; anders kan het te dik zijn en moet het worden weggegooid.
   2. Chyme dat minder dan acht uur zit, is geschikt om af te pompen; anders moet het worden weggegooid.
   3. Er moet voldoende volume zijn om de pomp volledig in het chyme onder te dompelen, ongeveer 70-100mL.
2. Als het chyme van de patiënt geschikt is voor het terugvoeren, breng dan het chyme over in het nieuwe stoma-apparaat. Zo niet, vul dan een nieuw stoma-apparaat met voldoende water om de pomp onder te dompelen. Om chyme terug te voeren in de patiënt te demonstreren kan water worden gebruikt. Zorg ervoor dat de patiënt begrijpt dat hij op geen ander moment water aan het stoma-apparaat mag toevoegen. Maak het stoma-apparaat vast zoals hierboven beschreven.

Chyme terugvoeren met THE INSIDES^® System 

1. Chyme terugvoeren met THE INSIDES® System.
2. Verbind de pomp magnetisch met het stuurprogramma.
   
   1. Houd het stuurprogramma en de pomp zo vast dat de gebruiker de slang kan zien. De gebruiker moet kunnen zien of er chyme door de slang stroomt.
      

1. Door het terugvoeren van chyme worden de luminale wanden van de darm uitgerekt, wat ongemak in de buik kan veroorzaken. Om dit ongemak te verminderen, begin langzaam met het terugvoeren van het chyme. Raadpleeg voor meer informatie het ETD-14 Patient Care Pathway for The Insides System dat op het trainingsportaal van The Insides Company staat.
   
   1. Terwijl u de pomp tegen het stuurprogramma houdt, drukt u op de toets "MODE" om te beginnen bij "MODE 1", de langzaamste snelheidsinstelling. Als de chyme snel in de slang komt, blijf dan in "MODE 1" en voeg een kleine hoeveelheid chyme opnieuw toe. 
   2. Ga na 30 seconden naar de volgende "MODE" als er geen chyme in de slang komt. Ga hiermee door tot het chyme door de slang stroomt. Als chyme na 60 seconden op 'MODE  5' niet in de slang komt, raadpleeg dan het gedeelte 'Probleemoplossing ' hieronder.  
      

1. 1. Als er chyme uit het stoma begint te stromen, of als de patiënt zich misselijk of opgeblazen voelt, verlaag dan de 'MODE' op het stuurprogramma of stop met het terugvoeren gedurende enkele minuten. Het verlagen van de "MODE" kan door het indrukken van de "MODE"-knop worden gedaan, die door alle vijf snelheden en uit schakelt. Voor meer informatie over reflux, zie het hoofdstuk Probleemoplossing.
2. Nadat een kleine hoeveelheid chyme is teruggevoerd, koppelt u het stuurprogramma los van de pomp en schakelt u deze uit door elke "MODE" te doorlopen.

Het stoma-apparaat vervangen

Zorg ervoor dat de patiënt zijn stoma-apparaat regelmatig verwisselt. Zorg ervoor dat de patiënt voorzichtig is bij het verwijderen van het apparaat, zodat de slang er niet uitgetrokken wordt. De pomp kan bij het verwijderen vast komen te zitten in het stoma-apparaat. Zorg ervoor dat de patiënt de slang met één hand vasthoudt en verwijder het stoma-apparaat met de andere hand. Als dit te moeilijk is, maakt u de pomp los van de slang in het stoma-apparaat dat u samen wilt verwijderen.

Probleemoplossing

Tips voor chyme terugvoeren

De tijd die nodig is om chyme terug te voeren varieert afhankelijk van de dikte van het chyme, die in de loop van de dag kan verschillen, en de orale inname van de patiënt. THE INSIDES® System is niet geschikt voor dik of vezelig chyme, daarom kan wat chyme worden weggegooid.  Elke hoeveelheid chyme die toegediend wordt is gunstig.
Patiënten die THE INSIDES® System gebruiken, moeten voor optimale resultaten de volgende stappen in acht nemen:

• Zorg voor voldoende vochtinname en hydratatie.
• Vermijd vezelrijke voedingsmiddelen (raadpleeg de ETD-3- Dietary Guidelines voor meer informatie).
• Voedt bij voordat het stoma-apparaat vol is.
• De pomp moet ten minste om de drie dagen worden vervangen.
• Als de slang eruit valt, zorg er dan voor dat de patiënt de slang niet zelf terugplaatst. Het inbrengen van de slang mag alleen worden gedaan door een zorgverlener.
• Geef geen andere supplementen dan chyme (ook geen water).
• Chyme dat acht uur of langer in het stoma-apparaat heeft gezeten, moet worden weggegooid.

Als het terugvoeren langer duurt dan verwacht of als de patiënt niet in staat is om terug te voeren, probeer dan de volgende corrigerende stappen: 

• Verhoog de "MODE" (snelheid) van het stuurprogramma.
• Zorg ervoor dat de slang niet geknikt is in het stoma-apparaat.
• Til het stoma-apparaat op zodat het horizontaal ligt en zorg ervoor dat de pomp niet tegen de zwaartekracht in moet werken.
• Schakel het stuurprogramma uit en dan weer aan.
• Koppel het stuurprogramma los en knijp en verplaats eventuele vaste voedseldeeltjes die zich rond de pomp hebben verzameld.
• Vervang de pomp indien deze verstopt is geraakt.

Als geen van deze oplossingen werkt, THE INSIDES^® System mogelijk niet geschikt voor de patiënt.

Reflux 

Bij het gebruik van THE INSIDES® System, kunnen patiënten reflux van chyme uit de distale darm, rond de slang, terug in de stoma-apparaat ervaren. Reflux treedt op wanneer de distale darm meer chyme ontvangt dan het kan verwerken. Hoewel reflux niet schadelijk is voor de patiënt, kan het de tijd verlengen voordat het terugvoeren succesvol is. 

Reflux kan verminderd worden door:

• Een lagere snelheidsinstelling op het stuurprogramma te gebruiken.
• Kleinere hoeveelheden chyme gedurende de eerste paar dagen te pompen totdat de patiënt zijn eerste stoelgang heeft.
• In het begin wordt meer reflux verwacht, omdat de darm zich moet aanpassen aan de introductie van chyme. Als de patiënt eenmaal een regelmatige stoelgang heeft, zal de hoeveelheid en frequentie van de reflux afnemen.

OPMERKING: Loperamide en soortgelijke anti-motiliteitstherapieën kunnen constipatie veroorzaken, waardoor de darm wordt geblokkeerd en chyme niet kan worden teruggevoerd. Pas de dosering zo nodig aan en raadpleeg ETD-14 Patiëntenzorgpad voor de The Insides System (ETD-14 Patient Care Pathway for The Insides System ) als verdere actie nodig is. 

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Antes de la reinfusión con The Insides System

Imágenes de contraste del tracto intestinal distal

Antes de comenzar la terapia de reinfusión de quimo, se debe revisar el intestino distal del paciente para comprobar la permeabilidad. Una forma de hacerlo son las imágenes de contraste.

• La terapia de reinfusión de quimo podría no ser adecuada para pacientes con
  estenosis distal causada por la enfermedad intestinal inflamatoria. 
• En los casos en los que sea seguro, es posible dilatar a los pacientes con estenosis distal de otra etiología antes de comenzar la terapia de reinfusión de quimo.
• Durante la instalación de un tubo, no lo haga avanzar si nota una resistencia
  considerable o si el avance causa dolor al paciente.

Selección del tamaño correcto del tubo

The Insides System incluye The Insides Tube de dos tamaños: 28 Fr y 22 Fr. Por regla
general:

• El tubo 28 Fr es adecuado para la mayoría de pacientes de enterostomía en los seis meses siguientes a la aparición de la enterostomía.
• El tubo 22 Fr es adecuado si el paciente:
  
  • ha estado desfuncionalizado durante más de seis meses, o
  • tiene una fístula enteroatmosférica (FEA)

Si el médico determina que los tamaños de tubo de 28 Fr o 22 Fr no son apropiados, se recomienda un tubo con balón retenido de 20 Fr como mínimo. Tenga en cuenta que un tubo con balón retenido con una conexión ENFitTM no se puede acoplar a The Insides Pump.

Se recomienda utilizar The Insides Tube 28 Fr en los casos correspondientes. Si el 28 Fr no encaja, se pueden usar tubos más pequeños para reinfundir bolos pequeños a fin de rehabilitar el intestino. Después de un corto período de rehabilitación intestinal, el paciente puede pasar a una versión de The Insides Tube o bien pasar del tubo de 22 Fr al de 28 Fr.

Hernia paraestomal

Si un paciente tiene una hernia paraestomal, es necesario proceder con precaución al insertar la sonda. El posible retorcimiento intestinal puede impedir la inserción del tubo y dar lugar a un riesgo de perforación. El aumento de la longitud externa del intestino puede impedir colocar y fijar correctamente el tubo. La palpación digital del tracto distal indicará el sentido del miembro distal, cualquier estrechamiento o retorcimiento, y la distancia hasta la fascia.

• El tubo no debe hacerse avanzar contra ninguna resistencia o cuando cause dolor al paciente. La terapia de reinfusión de quimo con The Insides System no está indicada si no es posible realizar la intubación o si la colocación del tubo causa dolor.
• Si la distancia a la fascia es superior a 70 mm, considere usar un tubo recto con balón retenido sin manguito/manguito de retención que pueda llegar a la fascia de manera segura. El tubo más largo no debe hacerse avanzar contra ninguna resistencia o cuando cause dolor al paciente.
• Asegúrese de que haya una abertura fascial adecuada para que el tubo no migre al intestino distal.

Miembro distal prolapsado

Si el paciente tiene una extremidad distal de su enterostomía prolapsada o una fístula enterocutánea (FEC), debe proceder con precaución al insertar la sonda debido a la longitud prolongada y sin soporte del intestino externo al cuerpo. The Insides Tube no es adecuado para este tipo de pacientes.

• Pondere cuidadosamente si el beneficio clínico de la terapia de reinfusión de quimo compensa el mayor riesgo de una inserción potencialmente difícil del tubo.
• Considere usar un tubo recto con balón retenido sin manga/manguito de
  retención.Puede ser necesario insertar toda la longitud del tubo con balón retenido en el miembro, lo que significa que cuando se conecta The Insides Pump, podría quedar cerca de la salida de la extremidad distal.
• El tubo más largo no debe hacerse avanzar contra ninguna resistencia o cuando cause dolor al paciente.
• Modificar una sonda de alimentación enteral puede hacer que la sonda migre al
  intestino distal.

Fístula enterocutánea

Si un paciente tiene una FEC, se requiere precaución y una toma de decisiones clínicas cuidadosa a la hora de seleccionar el tubo correcto para usar para el paciente. Los pacientes pueden presentar poca o una ausencia total de fascia alrededor de la ubicación de la inserción del tubo. Por tanto, es posible que un manguito o manguito de retención no evite la migración del tubo al intestino distal a medida que madura. Se debe seleccionar un tubo apropiado y supervisarlo para garantizar que no se produzca la migración.

Selección del dispositivo para ostomía

The Insides Tube se puede utilizar con cualquier aparato de ostomía. Se recomienda que el paciente use al principio un aparato de ostomía transparente, que permite ver con facilidad cómo sube el quimo por el tubo y cómo disminuye el volumen en el aparato de ostomía. Si se requiriera al comienzo un tubo que no sea The Insides Tube, dicho tubo y la bomba deben encajar cómodamente dentro del aparato de ostomía sin ejercer presión sobre el tubo ni The Insides Pump.

Principios básicos de la terapia estomal

La instalación de una sonda de alimentación en el miembro distal del paciente puede aumentar el tamaño del estoma en el abdomen. Así pues, se recomienda volver a medir la plantilla del paciente en la placa base del aparato de ostomía para garantizar que quede una holgura de 2 a 3 mm entre la enterostomía y el borde de la placa base. Esto permite la peristalsis y el movimiento natural del conjunto de la enterostomía y la sonda para evitar el riesgo de erosión de la mucosa por el roce en el lado de la placa base. Lo mejor es repetir la medición de la plantilla del paciente periódicamente. La placa base también debe volver a medirse si ha habido algún cambio como resultado de un aumento de peso, pérdida de peso, hernia o prolapso. 

Iniciar el tratamiento con The Insides System

La instalación de una sonda de alimentación en el miembro distal del paciente puede aumentar el tamaño del estoma en el abdomen. Así pues, se recomienda volver a medir la plantilla del paciente en la placa base del aparato de ostomía para garantizar que quede una holgura de 2 a 3 mm entre la enterostomía y el borde de la placa base. Esto permite la peristalsis y el movimiento natural del conjunto de la enterostomía y la sonda para evitar el riesgo de erosión de la mucosa por el roce en el lado de la placa base. Lo mejor es repetir la medición de la plantilla del paciente periódicamente. La placa base también debe volver a medirse si ha habido algún cambio como resultado de un aumento de peso, pérdida de peso, hernia o prolapso.

Configuración de THE INSIDES® System

THE INSIDES® Driver (aparato) debe estar completamente cargado antes de usarlo por primera vez. La luz de carga se ENCENDERÁ mientras el aparato está cargando, y se APAGARÁ cuando esté totalmente cargado. El ciclo completo de carga podría tardar hasta unas cuatro horas. Después de cada uso del aparato, todas las superficies accesibles deben limpiarse con un paño mojado, además de con una toallita desinfectante recomendada por la EPA.

Antes de empezar, prepare la zona de trabajo y póngase unos guantes. 

Preparación del dispositivo de ostomía 

El paciente debe tener visibilidad del dispositivo de ostomía para asegurarse de que
THE INSIDES® System está reinfundiendo correctamente el quimo. Utilice un dispositivo de ostomía transparente o retire el revestimiento exterior del dispositivo de ostomía habitual del paciente para garantizar una visibilidad adecuada.  

THE INSIDES® Pump (pump) is 35 mm in diameter and will be threaded through template of the ostomy appliance. Therefore, a larger template may need to be cut and a hydrocolloid seal used to protect the exposed skin. If this is not suitable an ostomy appliance with a “lock and roll” closure at the bottom of the bag can be used. In this scenario, the pump will be connected to THE INSIDES® Tube (tube) through this opening.

Inserción del THE INSIDES® Tube

La sonda debe introducirla un profesional de la salud. Un profesional de la salud debe reemplazar THE INSIDES® Tube cada 28 días.

1. Seleccione la sonda de alimentación del tamaño adecuado según el diámetro
   del estoma del paciente.
2. El paciente debe estar descansando boca arriba de forma cómoda. Retire el
   dispositivo de ostomía del paciente y limpie cualquier exceso de quimo de la zona.Reinfunda el quimo solo si tiene menos de ocho horas. Almacene el quimo del paciente si es el primer uso de THE INSIDES® System.
3. Desembale la sonda. Se administrán también un manguito de sujeción y un cable guía para contribuir a la comodidad del usuario y la inserción.
   

1. Lubrique la sonda con 10-20 ml de lubricante con base acuosa como se describe a continuación: 
                         

1. 
   
   1. Desdoble los brazos del manguito
      de retención del tubo.   
   2. Extienda el lubricante por la parte delantera y trasera del manguito de sujeción. Con fuerza suficiente, tire del manguito hacia atrás, hacia el mango del cable guía, con el lubricante, y luego devuélvalo a su posición original. Continúe haciendo esto hasta que el manguito se mueva fácilmente. Añada más lubricante si es necesario. Después, desplace el manguito de sujeción hacia la sección bulbosa de la sonda. Asegúrese de que el manguito de sujeción no se desprende. 
   3. Lubrique la sección bulbosa de la sonda.
   4. Coloque la sonda a un lado en la zona de trabajo limpia.

1. Con lubricante adicional, examine digitalmente la dirección del tracto distal. Palpe la fascia para medir la longitud aproximada necesaria para la inserción de la sonda. Si el tracto distal está apretado o doblado, introduzca de 3-10 ml más de lubricante.
2. Durante la exploración, el paciente puede sentir algunas molestias abdominales. Las molestias se deben al estiramiento del lumen intestinal, así que son esperadas. Después de palpar el tracto distal, cámbiese los guantes.
3. Contraiga la parte bulbosa de la sonda insertando el cable guía hasta que la base llegue al tope en el cable guía. Apriete el cable guía en la
   sonda y mantenga la presión para que se mantenga en su
   lugar. Asegúrese de que la punta del cable guía está colocada
   dentro de la sonda y que no sobresalga por la parte bulbosa. 
   

1. Mientras la parte bulbosa está apretada, use su mano libre para guiar la sonda y insertarla en la sección distal. Aplique
   una presión suave hasta que la parte bulbosa de la sonda haya sobrepasado unos 10-20 mm la fascia abdominal. Es
   posible que el intestino no permita la inserción inmediata de la sonda; la peristalsis puede tardar hasta 60 segundos en ayudar a colocar la sonda en su sitio. 
2. Sostenga firmemente la onda en su sitio on una mano y retire el cable guía con la otra.
3. Deje que la sonda se coloque en su posición natural. La sonda puede moverse hacia afuera hasta 10 mm debido a la peristalsis.
4. Desplace el manguito de sujeción por la sonda hasta que esté a 1-2 mm del estoma. Doble los brazos del manguito de retención sobre el tubo para fijarlo en su posición. 
   
   Dado que cada paciente tiene una anatomía diferente, el manguito de sujeción podría bloquear la salida proximal. Si esto pasa, el quimo puede filtrarse por debajo del dispositivo de ostomía. Si esto pasa, el manguito de sujeción puede moverse por la sonda, lejos del estoma.
5. Tire suavemente de la sonda para asegurarse de que está bien anclado en su sitio.
6. Si la sonda se desprende, retírelo completamente del paciente antes de volver a
   insertar el cable guía en la sonda:
   1. Mueva el manguito de retención hacia la parte bulbosa.
   2. Introduzca el lubricante en la sonda.
   3. Inserte el cable guía en la sonda, y más allá del manguito de sujeción en un único movimiento fluido.
   4. Si el cable guía no se desliza más allá del manguito de sujeción, mueva la punta del cable guía hacia atrás al lubricante, y repita el Paso c.
   5. Mantenga el cable guía en su lugar y mueva el manguito de sujeción al centro de la sonda.
   6. Vuelva al Paso 3. 
7. Una vez que haya insertado la sonda con éxito, deshágase del cable guía como sea pertinente.

ADVERTENCIA: No inserte el cable guía en la sonda mientra está colocado dentro de un paciente - esto puede provocar una perforación del intestino.

NOTA: La peristalsis puede mover la sonda dentro y fuera del estoma un poco. Si se coloca correctamente, la sonda no debería caerse sola y el manguito de sujeción evitará que tire demasiado del intestino distal.

Conectar THE INSIDES® Pump

THE INSIDES® Pump debe reemplazarse cada tres días. 

1. Conecte la bomba a la sonda. La base de la sonda debe
   tocar el tercer anillo de la salida de la bomba para asegurar
   que no se desplace por accidente. 
   

1. Permita que el paciente o su cuidador practiquen conectar y desconectar la bomba, asegurándose de que la posición de la sonda se queda quieta.
2. Mida el dispositivo de ostomía con la sonda y la bomba. Recorte el extremo de la sonda para que la bomba esté a 10-20 mm por encima del final del dispositivo de ostomía cuando se acople.
3. La bomba se puede girar por la sonda hasta que dé con una orientación que permita la conexión de la bomba al aparato.
   
   
   

Conexión del clip

El producto viene con un clip para sujetar el tubo. Después de colocar el dispositivo de ostomía, podrá fijarse un clip al tubo desde
el exterior de la bolsa para evitar que se caiga y reducir la tensión en el estoma. Elija un clip que tenga el tamaño adecuado para colocarlo alrededor de la sección del tubo situada inmediatamente debajo del manguito de fijación. Esto dependerá del tamaño del
tubo y de cuánto se haya recortado este. Asegúrese de que el paciente sepa qué clip debe usar.

Demostración inicial de THE INSIDES® System

Utilice el quimo del paciente al reinfundir por primera vez si es posible. Este método proporciona un entendimiento más realista sobre la cantidad de tiempo necesaria para reinfundir el quimo, lo que tardará más que al reinfundir agua.

1. Evaluar la idoneidad del quimo del paciente de un dispositivo de ostomía previo.
   1. Apriete el dispositivo de ostomía entre su pulgar y el índice. Suéltelo rápidamente para ver cuánto tiempo tarda el quimo en rellenar el espacio. Si es instantáneo, el quimo puede ser bombeado, si no, puede ser demasiado espeso y debe descartarse. 
   2. El quimo con menos de ocho horas es apto para su bombeo, si no, debe descartarse.
   3. Debe haber un volumen suficiente para que la Bomba pueda sumergirse
      completamente en el quimo, aproximadamente 70-100 ml.
2. Si el quimo del paciente es apto para su reinfusión, transfiera el quimo a un dispositivo de ostomía nuevo. Si no es así, llene un dispositivo de ostomía nuevo con agua suficiente para sumergir la Bomba. El agua se puede usar para demostrar la reinfusión de quimo al paciente. Asegúrese de que el paciente entiende que no deben añadir agua al dispositivo de ostomía en ninguna otra situación. Asegure el aparato de ostomía como se describe arriba.

Reinfundir el quimo con THE INSIDES® System

1. Asegúrese de que la bomba esté completamente sumergida
   en el quimo.
2. Conecte magnéticamente la bomba al aparato.
   1. Mantenga el aparado y la bomba en una orientación que permita al usuario ver la sonda. El usuario debe ser capaz de ver si el quimo está progresado por la sonda. 
      

1. La reinfusión del quimo estira las paredes del intestino, lo que puede causar molestias abdominales. Para reducir estas molestias, empiece la reinfusión del quimo despacio. Para más información, consulte el Vía de atención al paciente ETD-14 Manejo del paciente que aparece en el portal de formación de la empresa The Insides. 
   
   1. Mientras sostiene la bomba contra el aparato, pulse el botón «MODO» para comenzar en «MODO 1», el ajuste
      de velocidad más lento. Si el quimo sube rápidamente por la sonda, manténgase en «MODO 1» y vuelva a
      infundir una pequeña cantidad de quimo. 
   2. Después de 30 segundos, si el quimo no avanza por la sonda, pase al siguiente «MODO». Continúe con este proceso hasta que el quimo suba por la sonda. Si el quimo no sube por la sonda después de 60 segundos en «MODO 5», consulte la sección de Resolución de problemas que aparece a continuación. 
      

1. 1. Si el quimo empieza a refluir fuera del estoma, o si el paciente siente náuseas o hinchazón, reduzca el «MODO» del aparato o deje de reinfundir durante varios minutos. La reducción del «MODO» se puede realizar pulsando el botón «MODO», que pasa por las cinco velocidades y apagado. Para más información sobre el reflujo, consulte la sección de Resolución de problemas .
2. Después de reinfundir una pequeña cantidad de quimo, desacople el aparato de la bomba y apáguelo pasando por cada «MODO».

Cambio del dispositivo de ostomía

Asegúrese de que el paciente recibe los cambios rutinarios de los dispositivos de ostomía. Asegúrese de que el paciente tenga cuidado al retirar el dispositivo para que el tubo no se salga. La bomba puede quedar atrapada en el dispositivo de ostomía al retirarla. Asegúrese de que el paciente agarra la sonda con una mano y se quita el dispositivo de ostomía con la otra. Si esto es demasiado difícil, separe la bomba de la sonda dentro del dispositivo de ostomía para retirarlos juntos.

Resolución de problemas

Consejos para la reinfusión de quimo

El tiempo necesario para reinfundir el quimo varía en función del espesor del mismo, que puede variar a lo largo del día, y de lo que ingiera el paciente. THE INSIDES® System no es adecuado para el quimo espeso o fibroso, por lo que se puede descartar parte del quimo. Cualquier cantidad de quimo que se reinfunda es beneficiosa.

Los pacientes que utilicen THE INSIDES® System deben seguir los siguientes pasos para obtener los mejores resultados:

• Mantener una ingesta adecuada de líquidos y hidratación.
• Evitar los alimentos fibrosos (consulte el ETD-3 Directrices dietéticas para los pacientes más información).
• Llevar a cabo la reinfusión antes de que el dispositivo de ostomía esté lleno.
• La bomba debe cambiarse al menos una vez cada tres días.
• Si la sonda se cae, asegúrese de que el paciente no la sustituye por sí mismo. La
  inserción de la sonda solo debe hacerla un profesional de la salud.
• No reinfundir nada (incluyendo agua) que no sea quimo.
• El quimo que ha permanecido en el dispositivo de ostomía durante ocho o más horas debe ser desechado.

Si la reinfusión tarda más de lo esperado o si el paciente es incapaz de llevarla a cabo, intente los siguiente: 

• Aumente el «MODO» (velocidad) del aparato. 
• Asegúrese de que la sonda no esté doblada dentro del dispositivo de ostomía.
• Eleve el dispositivo de ostomía para que esté en posición horizontal, asegurándose de que la bomba no trabaje en contra de la gravedad.
• Apague y encienda el aparato.
• Desacople el aparato y manipule las partículas sólidas de alimentos que se hayan acumulado alrededor de la bomba.
• Cambie la bomba en caso de que se haya obstruido.

Si nada de esto funciona, es posible que THE INSIDES® System no sea adecuado para el paciente.

Reflujo

Cuando se utiliza el sistema THE INSIDES® System, los pacientes pueden experimentar
reflujo de quimo desde el intestino distal, alrededor de la sonda, de vuelta al dispositivo de ostomía. El reflujo se produce cuando el intestino distal recibe más quimo del que puede albergar. Aunque el reflujo no es perjudicial para el paciente, puede aumentar el tiempo de la reinfusión.

El reflujo puede ser reducirse:

• Utilizando una velocidad más baja en el aparato.
• Bombeando volúmenes más pequeños de quimo durante los primeros días hasta que el paciente tenga su primera evacuación intestinal.
• Es de esperar que haya más reflujo al principio, mientras el intestino se adapta a la reintroducción del quimo. Una vez establecido,con el paciente teniendo defecaciones regulares, la cantidad y la frecuencia del reflujo se reducirán. 

NOTA: La loperamida y otras terapias similares contra la motilidad gastrointestinal pueden causar estreñimiento, bloqueando el intestino e impidiendo la reinfusión del quimo. Ajustar la dosis de las terapias de motilidad según sea necesario y remitirse a la ETD-14 Manejo del paciente si es necesario tomar otras medidas.

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Före återinfusion med The Insides System

Kontrastbild av den distala tarmkanalen

Före påbörjad återinfusionsbehandling med chymus måste patientens distala tarmkanal kontrolleras för att säkerställa öppenhet. En metod för att göra detta är med kontrastavbildning.

• Återinfusionsbehandling med chymus kanske inte är lämplig för patienter med distal stenos till följd av inflammatorisk tarmsjukdom.
• Patienter med distal stenos av andra orsaker kan vidgas före påbörjad återinfusionsbehandling med chymus om det är säkert att göra det.
• Vid insättandet av en slang ska slangen inte föras in om det förekommer ett betydande motstånd, eller om införandet orsakar patienten smärta.

Att välja rätt slangstorlek

The Insides System innehåller två storlekar av The Insides Tube, 28 Fr och 22 Fr. Som en allmän vägledning:

• 28 Fr är lämplig för de flesta enterostomipatienter inom sex månader efter anläggandet av enterostomin.
• 22 Fr är lämplig om patienten har:
  
  • har behövt enterostomi i över sex månader, eller 
  • har en enteroatmosfärisk fistel (EAF)

Om klinikern fastställer att varken 28 Fr- eller 22 Fr-storlekarna är lämpliga rekommenderas en ballonghållen slang på minst 20 Fr. Observera att en ballonghållen slang med en ENFitTM-anslutning inte kopplas ihop med The Insides Pump. 

The Insides Tube-slangen på 28 Fr rekommenderas när den är möjlig att använda.  Om 28 Fr inte passar kan mindre slangar användas för att återinföra små bolusar för att rehabilitera tarmen. Efter en kort period av tarmrehabilitering kan patienten eventuellt byta till en version av The Insides Tube eller byta från 22 Fr till en 28 Fr-slang.

Parastomalt bråck

Om en patient har ett parastomalt bråck måste försiktighet iakttas när slangen förs in. Eventuella tarmveck kan förhindra att slangen förs in och kan skapa risk för perforering. Den ökade yttre längden på tarmen kan förhindra att slangen placeras och förankras korrekt. Digital palpering av det distala området kan indikera riktningen för distala extremiteter, eventuell förträngning eller veckning och avståndet till fascia.

• Slangen ska inte föras in om motstånd förekommer eller om införandet av slangen orsakar patienten smärta. Återinfusionsbehandling med chymus med The Insides System är inte indicerat om slangintubation misslyckas eller om slangplaceringen orsakar smärta.
• Om avståndet till fascia är större än 70 mm, överväg att använda en rak ballonghållen slang som inte har någon hållhylsa/manschett och som kan nå fascia på ett säkert sätt. Den längre slangen ska inte föras in om motstånd uppstår eller om införandet orsakar patienten smärta.
• Se till att det finns en lämplig utåtriktad öppning så att slangen inte migrerar in i den distala tarmen.

Framfallen distal extremitet

Om patienten har en framfallen distal extremitet i sin enterostomi, eller en enterokutan fistel (ECF), krävs försiktighet vid införande av slangen på grund av den förlängda, ej stödda del av tarmarna som befinner sig utanför kroppen. The Insides Tube är inte lämplig för denna typ av patient. 

• Överväg noggrant om den kliniska fördelen med återinfusionsbehandling med chymus balanserar den ökade risken för en potentiellt svår slanginsättning.
• Överväg att använda en rak ballonghållen slang som inte har någon hållhylsa/manschett. Den den ballonghållna slangens fulla längd kan behöva sättas in i extremiteten, vilket innebär att The Insides-pumpen kan sitta nära utloppet från den distala extremiteten när den är insatt.
• Den längre slangen ska inte föras in om betydande motstånd uppstår eller om införandet av slangen orsakar patientens smärta.
• Modifiering av en enteral matningsslang kan leda till att slangen migrerar in i den distala tarmen.   

Enterokutana fistlar

Om en patient har en ECF krävs försiktighet och noggrant kliniskt beslutsfattande vid val av rätt slang för patienten. Patienter kan ha liten eller ingen fascia runt platsen för slanginsättningen. Följaktligen kan det hända att en kvarhållningshylsa eller manschett inte förhindrar att slangen migrerar in i den distala tarmen när den mognar. En lämplig slang bör väljas och övervakas för att säkerställa att migrering inte sker.

Val av stomianordning

The Insides Tube kan användas med alla stomianordning. Inledningsvis rekommenderas att patienten använder en klar stomianordning, så det är lätt att se chymus flyta genom slangen och se att volymen i stomianordningen minskar. Om en annan slang än The Insides Tube krävs initialt, måste denna slang och pump passa väl inuti stomianordningen utan att något tryck utövas på slangen och The Insides Pump.

Grundläggande principer för stomiterapi

Anläggandet av en matningsslang i patientens distala extremitet kan öka storleken på stomin på buken. Följaktligen rekommenderas att patientens mall på stomianordningens bottenplatta mäts om. Detta för att säkerställa att det finns ett avstånd på 2–3 mm mellan enterostomin och kanten på bottenplattan. Detta möjliggör peristaltik och en naturlig rörelse hos enterostomin och slangkomplexet, för att förhindra risken för slemhinneerosion på grund av nötning på sidan av bottenplattan. Det är bäst att mäta om patientens mall med jämna mellanrum. Basplattan bör också mätas om det har skett några förändringar till följd av viktökning, viktminskning, bråck eller prolaps

Att påbörja behandling med The Insides System

När behandlingen med The Insides System påbörjas kommer patienten att ägna en kort tidsperiod åt att öka sin tolerans för återinfusionsbehandling med chymus, rehabilitera sin distala tarm och långsamt introducera oral mat. Under denna period rekommenderas att patientens recept för parenteral näring och anti-motilitetsläkemedel bibehålls i samma dos. Detta gör det möjligt för patienten att bli självständig med The Insides System och inte bli överväldigad av ökningen sin produktion i samband med avvänjning från anti-motilitetsläkemedlet. Detta kommer också att bibehålla deras näringsnivå medan de övergår till att återinföra all sin produktion och se till att deras näring är optimerad.

Konfigurera THE INSIDES® System  

THE INSIDES® Driver (drivare) bör vara helt laddad innan den används för första gången. Laddningslampan tänds när drivaren laddas och slocknar när den är fulladdad. Det kan ta upp till fyra timmar att ladda enheten. Efter varje användning av drivaren ska alla tillgängliga ytor först torkas av med en fuktig trasa och därefter med en EPA-godkänd desinfektionsduk. 

Förbered en ren arbetsstation och ta på dig handskar innan du börjar. 

Förbered ostomiapparaten  

Patienten måste kunna se in i ostomiapparaten för att säkerställa att THE INSIDES^® System matar in kymus. Använd en transparent ostomiapparat eller ta bort den yttre täckningen från patientens vanliga stomiapparat för att säkerställa god synlighet.

THE INSIDES^® Pump (pump) är 35 mm i diameter och träs igenom mallen på ostomiapparaten. Därför kan en större mall behöva skäras ut och en hydrokolloid försegling användas för att skydda den exponerade huden. Om detta är olämpligt kan en ostomiapparat med ”lock and roll”-tillslutning i botten av påsen användas. I detta fall ansluts pumpen till THE INSIDES^® Tube (slang) genom denna öppning.

För in THE INSIDES® Tube

Insättning av slangen får endast utföras av en professionell årdgivare.
THE INSIDES® Tube måste bytas ut var 28:e dag av sjukvårdspersonal. 

Välj matningsslang av lämplig storlek baserat på diametern på patientens stomi.

1. Patienten ska vara avslappnad och ligga bekvämt på rygg. 
2. Ta bort patientens ostomiapparat och torka bort eventuellt överskott av kymus från området. Kymus som har suttit mindre än åtta timmar är lämpligt för pumpning. Lagra patientens kymus om detta är första gången THE INSIDES® System används.
3. Packa upp slangen. En retentionshylsa och styrtråd medföljer för att bidra till
   användarkomfort och underlätta insättning.
4. Smörj slangen med 10–20 ml vattenbaserat smörjmedel enligt nedan: 
                         

1. 
   
   
   1. Vik ut fästhylsans armar från slangen.  
   2. Tillsätt smörjmedel framför och bakom retentionshylsan. Flytta retentionshylsan bakåt, mot styrtrådens handtag, över smörjmedlet och sedan tillbaka till dess ursprungliga läge. Upprepa tills retentionshylsan glider fritt. Tillsätt mer smörjmedel vid behov. För sedan retentionshylsan mot den rombformade änden av slangen. Se till att retentionshylsan inte dras av slangen.  
   3. Smörj den rombformade änden av slangen.
   4. Lägg slangen åt sidan på den rena arbetsstationen.  

1. Med ytterligare smörjmedel, undersök den distala kanalens riktning digitalt. Palpera fronten för att avgöra den ungefärliga längden slang som krävs för införing. Om den distala kanalen är
   täppt eller har snott sig, inför ytterligare 3–10 ml smörjmedel.
2. Patienten kan känna visst obehag i buken under undersökningen. Detta obehag beror på uttänjning av tarmlumen och är att förvänta. Byt handskar när du har
   palperat den distala kanalen.
3. Komprimera slangens rombformade ände genom att sätta in styrtråden tills slangens bas rör stopptecknet på styrtråden. Håll kvar slangen i detta läge genom att klämma Styrtrådsstopp Retentionshylsa Rombformad ände
   Utlopp på styrtråden genom slangen. Se till att styrtrådens spets
   sitter inom slangens utlopp och att den inte sticker ut genom
   den rombformade änden.
   

1. Medan den rombformade änden är ihopsjunken, använd din fria hand för att vägleda slangen och sätt in den i den distala grenen. Tryck försiktigt tills slangens rombformade ände har passerat 10–20 mm förbi bukens front. Det kan hända att tarmen hindrar slangen från att sättas in på en gång; det kan ta upp till 60 sekunder för peristaltiken att hjälpa till att föra slangen på plats.
2. Håll slangen på plats med en hand och ta bort styrtråden med den andra. 
3. Låt slangen lägga sig tillrätta i sitt naturliga läge. Slangen kan röra sig utåt upp till 10 mm på grund av peristaltiken. 
4. Flytta retentionshylsan uppför slangen tills den sitter 1–2 mm från stomin. Vik in
   fästhylsans armar över slangen för att fästa den på plats.
   
   På grund av olika patientanatomi kan retentionshylsan blockera det proximala
   utloppet. Om detta inträffar kan kymus läcka ut under basplattan på ostomiapparaten. I sådana fall kan retentionshylsan flyttas ner längs slangen, bort från stomin.
5. Dra försiktigt i slangen för att bekräfta att den sitter på plats.  
6. Om slangen lossnar ska den tas bort helt från patienten innan styrtråden återigen förs in i slangen:
   1. Flytta retentionshylsan nära den rombformade änden.
   2. Applicera smörjmedel i slangen.
   3. För in styrtråden i slangen och förbi retentionshylsan i en flytande rörelse.
   4. Om styrtråden inte glider förbi retentionshylsan, flytta då tillbaka styrtrådens spets till smörjmedlet och upprepa steg c. 
   5. Håll styrtråden på plats och flytta retentionshylsan till slangens mitt.
   6. Återgå till steg 3. 
7. När slangen är införd ska styrtråden avlägsnas på lämpligt sätt.

VARNING: Inför inte styrtråden i slangen medan den är införd i en patient – detta kan leda till perforering av tarmen.

Anmärkning: Peristaltiken kan röra slangen in och ut av stomin något. När slangen sitter rätt ska den inte falla ut av sig själv och retentionshylsan ska hindra den från att dras för långt in i krumtarmen.

Anslut THE INSIDES® Pump

THE INSIDES® Pump måste bytas ut var tredje dag. 

1. Anslut pumpen till slangen. Slangens bas bör vidröra den tredje ringen på pumpens utlopp för att säkerställa att den inte oavsiktligt kan rubbas.
   

1. Låt patienten eller vårdgivaren öva på att ansluta och
   koppla bort pumpen, samtidigt som hen säkerställer att
   slangens placering inte ändras.
2. Mät ostomiapparaten mot slangen och pumpen. Klipp av slangens ände så att pumpen, när den är ansluten, sitter 10–20 mm ovanför botten av ostomiapparaten. 
3. Pumpen kan roteras runt slangen till dess placering gör att pumpen kan kopplas till drivaren.  
   
   
   

Fästa klämman

En klämma tillhandahålls för att hålla slangen på plats. När stomianordningen har applicerats, kan en klämma fästas på slangen från utsidan av påsen för att förhindra att slangen faller ut och
minska draget i stomin. Välj den klämma som passar runt slangen omedelbart under fästhylsan. Detta beror på slangens storlek, och
hur kort slangen är skuren. Se till att patienten är medveten om vilken klämma som ska användas.

Inledande demonstration av THE INSIDES® System

Använd patientens kymus vid inmatning för första gången om möjligt. Denna metod ger en mer realistisk förståelse för hur lång tid det tar att mata in kymus, vilket är längre än inmatning med vatten.

1. Bedöm lämpligheten på patientens kymus från patientens förra ostomiapparat
   
   1. Kläm ostomiapparaten mellan tummen och pekfingret. Släpp snabbt och observera hur lång tid det tar för kymus att fylla utrymmet. Om det sker omedelbart kan kymuset pumpas, annars kan det vara för tjockt och bör kasseras.  
   2. Kymus som har suttit i mindre än 8 timmar är lämpligt för pumpning, annars måste det kasseras.
   3. Det måste finnas tillräckligt stor volym, cirka 70–100 ml, för att pumpen ska vara helt nedsänkt i kymus.
2. Är patientens kymus lämpligt för inmatning ska det överföras till den nya
   ostomiapparaten. Om inte, fyll en ny ostomiapparat med tillräckligt med vatten så att pumpen är helt nedsänkt. Du kan använda vatten för att demonstrera inmatning av kymus för patienten. Säkerställ att patienten förstår att hen inte ska tillsätta vatten till ostomiapparaten någon annan gång. Förankra ostomiapparaten enligt beskrivningen ovan.

Mata in kymus med THE INSIDES® System 

1. Se till att pumpen är nedsänkt i kymus.
2. Anslut pumpen magnetiskt till drivaren.
   1. Håll drivaren och pumpen i ett läge som gör att
      användaren kan se slangen. Användaren ska kunna se
      om kymus rör sig upp i slangen.
      

1. Inmatning av kymus tänjer på tarmväggarna, vilket kan orsaka obehag i buken. Påbörja långsamt inmatning av kymus för att minska detta obehag. Vi hänvisar till ETD-14 Patienthantering for The Insides System, som är tillgängligt via The Insides Companys träningsportal.
   
   1. Medan du håller pumpen mot drivaren, tryck på MODEknappen för att starta på MODE 1, vilket är den långsammaste hastigheten. Om kymus rör sig snabbt upp i slangen, stanna kvar i MODE 1 och mata in en liten mängd kymus.
   2. Efter 30 sekunder, om kymus inte rör sig upp i slangen, ökar du till nästa hastighet. Fortsätt på detta vis tills kymus rör sig upp i slangen. Om kymus inte rör sig upp i slangen efter 60 sekunder i MODE 5, hänvisar vi till avsnittet Felsökning nedan. 
      

1. 1. Om kymus börjar flöda ut ur stomin, eller om patienten känner sig illamående eller
      uppsvälld, minska då drivarens läge eller stoppa inmatningen för några minuter.
      Du kan minska hastigheten genom att trycka på MODE-knappen, som stegar
      igenom alla fem hastigheter till av-läge. För mer information om utflöde hänvisar
      vi till avsnittet Felsökning. 
2. Efter inmatning av en liten mängd kymus ska drivaren kopplas bort från pumpen och stängas av genom att stega igenom varje hastighet till av-läge.

Byta ostomiapparat

Patientens ostomiapparat ska bytas ut regelbundet. Se till att patienten är försiktig när hen tar bort apparaten så att slangen inte dras ut. Pumpen kan fastna i ostomiapparaten vid borttagning. Säkerställ att patienten håller i slangen med den ena handen och tar bort ostomiapparaten med den andra. Om detta är för svårt kan pumpen kopplas bort från slangen inuti ostomiapparaten varefter de tas bort tillsammans.

Felsökning

Tips för inmatning av kymus

Hur lång tid det tar att mata in kymus varierar beroende på dess tjocklek, som kan skilja sig åt under dagen och beroende på patientens förtäring. THE INSIDES® System är olämpligt för tjock eller fibröst kymus och en del kymus kan därför kasseras. Eventuellt återinmatad kymus är fördelaktigt.

Patienterna som använder THE INSIDES® System bör följa följande steg för optimala
resultat:

• Säkerställ ett tillräckligt vätskeintag för att bevara vätskebalansen. 
• Undvik trådiga livsmedel (se ETD-3 The Insides® Company Riktlinjer för kost för patienter för mer information).
• Inmatning ska ske innan ostomiapparaten är full
• Pumpen måste bytas ut minst en gång var tredje dag.
• Om slangen faller ut ska patienten inte föra in den själv. Insättning av slangen får
  endast utföras av en professionell vårdgivare.
• Mata inte in någonting annat (inklusive vatten) än kymus.
• Kymus som har suttit i ostomiapparaten i 8 timmar eller längre måste kasseras.

Om inmatningen tar längre tid än förväntat eller om patienten inte klarar av att göra det själv, prova följande avhjälpande steg:

• Öka drivarens MODE (hastighet). 
• Säkerställ att slangen inte har snott sig inuti ostomiapparaten.
• Lyft ostomiapparaten till vågrätt läge för att säkerställa att pumpen inte arbetar mot gravitationen.
• Stäng av drivaren och sätt på den igen.
• Koppla bort drivaren och tryck försiktigt på solida matpartiklar som kan ha samlats kring pumpen.
• Byt pumpen om den har blockerats

Om ingen av dessa lösningar fungerar kanske THE INSIDES® System är olämpligt för
patienten. 

Utflöde

Vid användning av THE INSIDES® System kan patienter uppleva att kymus flödar ut från krumtarmen, runt slangen och tillbaka in i ostomiapparaten. Detta inträffar när
krumtarmen tar emot mer kymus än den rymmer. Visserligen är utflöde inte skadligt för patienten, men det kan öka tiden för en lyckad inmatning.
Utflöde kan minskas genom att:

• Minska hastigheten på drivaren.
• Pumpa mindre mängder kymus de första dagarna tills patienten har sina första
  tarmrörelser.
• Ett större utflöde kan förväntas i början, när tarmen anpassar sig till introducerandet av kymus. När detta har stadgat sig och patienten har regelbundna tarmrörelser kommer mängden och förekomsten av utflöde att minskas.

Anmärkning: Loperamid och liknande antimotilitetsmedel kan orsaka förstoppning,
blockera tarmen och förhindra inmatning av kymus. Justera dosen vid behov och se i ETD-14 Patienthantering om ytterligare åtgärd krävs. 

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Prior to Reinfusing with The Insides System

Contrast Imaging of Distal Intestinal Tract

Prior to commencing chyme reinfusion therapy the patient’s distal intestine must be
checked to ensure patency. A method of doing this is contrast imaging.

• Chyme reinfusion therapy may not be appropriate for patients with a distal stenosis from inflammatory bowel disease.
• Patients with a distal stenosis from other aetiology can be dilated before starting chyme reinfusion therapy if safe to do so.
• During installation of a tube, do not advance the tube if there is significant resistance, or if advancement causes the patient to experience pain.

Selecting the Correct Tube Size

The Insides System contains two sizes of The Insides Tube, 28 Fr and 22 Fr. As a general
guide:

• The 28 Fr is suitable for most enterostomy patients within six months of enterostomy
  formation.
• The 22 Fr is suitable if the patient has:
  
  • been defunctioned for over six months, or
  • an enteroatmospheric fistula (EAF)

If the Clinician determines that neither the 28 Fr or 22 Fr tube sizes are appropriate, a
minimum 20 Fr balloon retained tube is recommended. Please note, a balloon retained tube with an ENFit™ connection does not couple with The Insides Pump.
The Insides Tube 28Fr tube is recommended when applicable. If the 28Fr does not fit, smaller tubes can be used to reinfuse small boluses to rehabilitate the intestine. After a short period EN 10 of intestinal rehabilitation, the patient may be able to transition to a version of The Insides Tube or transition from the 22 Fr to the 28 Fr Tube.

Parastomal Hernia

If a patient has a parastomal hernia, caution is needed when inserting the tube. Possible bowel kinking can prevent the tube from being inserted and can create a risk of perforation. The increased external length of bowel can prevent the tube from being positioned and anchored correctly. Digitally palpating the distal tract will indicate the direction of distal limb, any narrowing or kinking, and the distance to fascia. 

• The tube should not be advanced against any resistance or if advancing the tube
  causes the patient to experience pain. Chyme reinfusion therapy with The Insides
  System is not indicated if tube intubation is unsuccessful or tube placement causes pain.
• If the distance to the fascia is greater than 70 mm, consider using a straight balloon retained tube that has no retention sleeve/cuff that can reach the fascia safely. The longer tube should not be advanced against resistance or if advancement causes the patient to experience pain.
• Ensure that there is suitable facial opening so that the tube does not migrate into the distal intestine.

Prolapsed Distal Limb

If the patient has a prolapsed distal limb of their enterostomy or enterocutaneous fistula (ECF), caution is needed when inserting the tube due to the extended, unsupported length of intestine that is external to the body. The Insides Tube is not suitable for this type of patient.

• Carefully consider whether the clinical benefit of chyme reinfusion therapy balances the increased risk of a potentially difficult tube insertion.
• Consider using a straight balloon retained tube that has no retention sleeve/cuff.
  The full length of the balloon retained tube may need to be inserted into the limb which means when The Insides Pump is attached, it may sit close to the outlet of the distal limb.
• The longer tube should not be advanced against significant resistance or if
  advancement of the tube causes the patient pain.
• Modifying an enteral feeding tube may cause the tube to migrate into the distal
  intestine.

Enterocutaneous Fistulas

If a patient has an ECF, caution and careful clinical decision making are required when selecting the correct tube to use for the patient. Patients may have little or no fascia around the location of tube insertion. Consequently, a retention sleeve or cuff may not prevent the migration of the tube into the distal intestine as it matures. An appropriate tube should be selected and monitored to ensure the migration does not occur.

Ostomy Appliance Selection

The Insides Tube can be used with any ostomy appliance. Initially, it is recommended the patient use a clear ostomy appliance, so it is easy to watch chyme move up the tube and see the volume in the ostomy appliance decreasing. If a tube, other than The Insides Tube, is required initially, then this tube and pump must fit comfortably within the ostomy appliance without any pressure exerted on the tube and The Insides Pump.

Basic Stomal Therapy Principles

The installation of a feeding tube into the patient’s distal limb may increase the size of the stoma on the abdomen. Consequently, it is recommended that the patient’s template on the base plate of the ostomy appliance, is re-measured. This is to ensure there is a clearance of 2 – 3 mm between the enterostomy and the edge of the base plate. This allows for peristalsis and the natural movement of the enterostomy and tube complex to prevent the risk of mucosal erosion due to rubbing on the side of the base plate. It is best to re-measure the patient’s template periodically. The base plate should also be re-measured if there have been any changes as a result of weight gain, weight loss, herniation, or prolapse.

Commencing Treatment with The Insides System

When starting therapy with The Insides System, the patient will spend a short period of time increasing their tolerance to chyme reinfusion therapy, rehabilitating their distal bowel, and slowly introducing oral food. During this period, it is recommended to keep the patient’s parenteral nutrition prescription and anti-motility medication at the same dose. This will allow the patient to become independent with The Insides System and not become overwhelmed with the increase in their output from weaning the anti-motility medication. This will also maintain their nutrition while they are transitioning to reinfuse all of their output and ensure their nutrition is optimised.

THE INSIDES® System Setup 

THE INSIDES® Driver (driver) should be fully charged before the first use. The charging light will turn ON while the driver is charging and will turn OFF when it is fully charged. The full charge cycle could take up to four hours. After each use of the driver, all accessible surfaces should be wiped down using a damp cloth followed by an EPA recommended disinfectant wipe.

Before commencing prepare a clean work station and don gloves.

Preparing the Ostomy Appliance

The patient must have visibility into the ostomy appliance to ensure that THE INSIDES® System is successfully reinfusing chyme. Use a clear ostomy appliance or remove outer lining of the patient's usual ostomy appliance to ensure adequate visibility.

THE INSIDES® Pump (pump) is 35 mm in diameter and will be threaded through template of the ostomy appliance. Therefore, a larger template may need to be cut and a hydrocolloid seal used to protect the exposed skin. If this is not suitable an ostomy appliance with a “lock and roll” closure at the bottom of the bag can be used. In this scenario, the pump will be connected to THE INSIDES® Tube (tube) through this opening.

Inserting THE INSIDES® Tube

THE INSIDES® Tube must be inserted by a healthcare professional. The Insides® Tube must be replaced every 28 days.

1. Select the appropriately size feeding tube based on the diameter of the patient’s
stoma. 

2. The patient should be resting in a comfortable supine position. Remove the patient's ostomy appliance and wipe away any excess chyme from the area. Only reinfuse chyme that is less than eight-hours old. Store the patient's chyme if this is the first use of THE INSIDES® System.

3. Unpackage the tube. A retention sleeve and guidewire are also provided to aid user comfort and insertion, respectively. 

4. Lubricate the tube using 10-20 mL of water-based lubricant as described below:                    

a. Unfold the arms of the retention
sleeve from the tube.   

b. Spread lubricant in front of and
behind the retention sleeve. With adequate force, pull the retention sleeve backward, towards the handle of the guidewire, over the lubricant, then return it to its original position. Continue this until the retention sleeve moves freely. Add more lubricant if it is required. Then, move the retention sleeve towards the bulbous section of the tube. Ensure the retention sleeve is not pulled off.  

c. Lubricate the bulbous section of the tube.

d. Set the tube aside on the clean workstation.

5. With additional lubricant, digitally examine the direction of the
distal tract. Palpate the fascia to gauge the approximate length required for the insertion of the tube. If the distal tract is tight or kinked, insert 3-10 mL of additional lubricant. 

6. During the examination, the patient may feel some abdominal discomfort. Discomfort is due to the stretching of the intestinal lumen and should be expected. After digitally palpating the distal tract, replace gloves.

7. Collapse the tube's bulbous feature by inserting the guidewire until the base of the tube touches the 'stop' on the guidewire. Pinch the guidewire between the tube and maintain pressure so it stays in place. Ensure that the guidewire's tip is sitting within the nose of the tube and not sticking out through the bulbous section.

8. While the bulbous section is collapsed, use the free hand to guide the tube and insert it into the distal limb. Apply gentle pressure until the bulbous feature of the tube is 10-20 mm past the abdominal fascia. The intestine may not allow the tube to be immediately inserted; it may take up to 60 seconds for peristalsis to help move the tube into place.

9. Firmly hold the tube in place with one hand and remove the guidewire with the other.

10. Allow the tube to settle into its natural position. The tube may move outwards up to 10mm due to peristalsis.

11. Move the retention sleeve up the tube until it sits 1-2 mm away from the stoma. Fold the arms of the retention sleeve over the tube to secure it in place.

Due to differing patient anatomy, the retention sleeve may block the proximal outlet. If this occurs, chyme may leak under the baseplate of the ostomy appliance. If this happens, the retention sleeve can be moved down the tube, away from the stoma.

12. Gently tug on the tube to confirm it is anchored in place.

13. If the tube becomes dislodged, remove it entirely from the patient before reinserting the guidewire into the tube:

a. Move the retention sleeve toward the bulbous feature.

b. Insert lubricant into the Tube.

c. Insert the guidewire into the Tube, beyond the retention sleeve in a single fluid
motion.

d. If the guidewire does not slide beyond the retention sleeve, move the guidewire's tip back into the lubricant, then repeat Step c. 

e. Hold the guidewire in place and move the retention sleeve to the centre of the Tube.

f. Return to Step 3. 

14. Once the tube is successfully inserted, dispose of the guidewire appropriately.

WARNING: Do not insert the guidewire into the Tube while it is positioned inside a patient - this could result in perforation of the bowel.

NOTE: Peristalsis may move the tube in and out of the stoma slightly. When placed correctly, the tube should not fall out on its own and the retention sleeve will prevent it from being pulled too far into the distal intestine.

Connecting The Insides® Pump

The Insides® Pump must be replaced every three days.

1. Connect the pump to the tube. The base of the tube should touch the third ring of the pump outlet to ensure it cannot be accidentally dislodged.

2. Allow the patient or their carer to practise connecting and disconnecting the pump while ensuring that the tube position is not disturbed. 

3. Measure the ostomy appliance against the tube and pump. Trim the end of the tube so
that the pump sits 10-20 mm above the bottom of the ostomy appliance when attached. 

4. The pump can rotate around the tube until oriented such that the position allows the connecting of the pump to the driver.

Connecting the Clip

A clip is provided to hold the tube in place. Once the Ostomy appliance has been applied, a clip can be attached to the tube from the outside of the bag to help prevent the tube falling out and
reduce pulling on the stoma. Choose the clip that will fit around the section of the tube immediately below the retention sleeve.
This will depend on the size of the tube and how short the tube is trimmed. Ensure the patient is aware of which clip should be used.

Initial Demonstration of THE INSIDES® System

Use the patient's chyme when reinfusing for the first time, if possible. This method provides a more realistic understanding of the time requirement for reinfusing chyme, which is longer than reinfusing water.

1. Assess the suitability of the patient's chyme from the patient's previous ostomy
appliance.

a. Pinch the ostomy appliance between the thumb and forefinger. Release it quickly to observe the time it takes for the chyme to refill the space. If it is instantaneous, the chyme can be pumped; otherwise, it may be too thick and should be discarded.

b. Chyme sitting for less than eight hours is suitable for pumping; otherwise, it must be discarded.

c. There must be enough volume for the Pump to be fully submerged in the chyme, approximately 70-100 mL.

2. If the patient's chyme is suitable for reinfusing, transfer the chyme into the new ostomy appliance. If not, fill a new ostomy appliance with enough water to submerge the Pump. Water can be used to demonstrate chyme reinfusion to the patient. Ensure the patient understands that they should not add water to the ostomy appliance in any other setting. Secure the ostomy appliance as described above.

Reinfusing Chyme with THE INSIDES® System

1. Ensure the pump is fully submerged in the chyme. 

2. Magnetically connect the pump to the driver.

a. Hold the driver and pump in an orientation allowing the user to see the tube. The user should be able to be to see whether chyme is progressing up the tube.

3. Reinfusing chyme stretches the luminal walls of the bowel, which may cause abdominal discomfort. To reduce this discomfort, begin chyme reinfusion slowly. For more information, refer to the ETD-14 Patient Management listed on The Insides Company Training Portal.

a. While holding the pump against the driver, press the 'MODE' button to start at 'MODE 1', the slowest speed setting. If chyme moves quickly up the tube, stay on 'MODE 1' and reinfuse a small volume of chyme. 

b. After 30 seconds, if chyme is not progressing up the
tube, increase to the next ‘MODE’. Continue this process until chyme is progressing up the tube. If chyme is not progressing up the tube after 60 seconds on 'MODE 5', refer to the Troubleshooting section below.  
c. If chyme starts to reflux out of the stoma, or if the patient feels nauseous or bloated, reduce the 'MODE' on the driver or cease reinfusing for several minutes. Reducing the ‘MODE’ can be accomplished by pressing the ‘MODE’ button, which transitions through all five speeds and off. For further information about reflux, refer to the Troubleshooting section.

4. After reinfusing a small amount of chyme, decouple the driver from the pump and turn it off by cycling through each ‘MODE’.

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Changing the Ostomy Appliance

Ensure the patient receives routine ostomy appliance changes. Make sure the patient takes care when removing the appliance so that the tube is not pulled out. The pump may get caught in the ostomy appliance upon removal. Ensure the patient holds onto the tube with one hand and removes the ostomy appliance with the other hand. If this is too difficult, detach the pump from the tube within the ostomy appliance to be removed together.

Troubleshooting

Chyme Reinfusion Tips 

The time required to reinfuse chyme varies depending on the chyme's thickness, which may differ across the day and the patient's oral intake. THE INSIDES® System is not suitable for thick or fibrous chyme, therefore some chyme may be discarded. Any amount of chyme that is refed is beneficial.

The patients using THE INSIDES® System should adhere to the following steps for optimal results:

• Maintain adequate fluid intake and hydration.
• Avoid fibrous foods (refer to the ETD-3 Dietary Guidelines for further information).
• Reinfuse before the ostomy appliance is full.
• The pump must be changed at least once every three days.
• If the tube falls out ensure the patient does not replace the tube themselves. Insertion of the tube must only be carried out by a healthcare professional.
• Do not reinfuse anything (including water) other than chyme.
• Chyme which has been sitting in the ostomy appliance for eight or more hours must be discarded.

If reinfusion takes longer than expected or if the patient is unable to reinfuse, attempt the following remedial steps: 

• Increase the ‘MODE’ (speed) on the driver.
• Ensure that the tube is not kinked within the ostomy appliance.
• Raise the ostomy appliance so that it is horizontal, ensuring that the pump is not working against gravity.
• Turn the driver off and on again.
• Uncouple the driver and manipulate solid food particles which have gathered around the pump.
• Change the pump in case it has become blocked.

If none of these solutions work, THE INSIDES® System may not be suitable for the patient.

Reflux

When using THE INSIDES® System, patients may experience reflux of chyme from the distal intestine, around the tube, back into the ostomy appliance. Reflux occurs when the distal intestine receives more chyme than it can accommodate. While reflux is not harmful to the patient, it can increase its time to reinfuse successfully.

Reflux may be reduced by:

• Using a lower speed setting on the driver.
• Pumping smaller volumes of chyme for the first few days until the patient has their first bowel movement.
• More reflux is expected in the beginning, while the intestine is adjusting to the
  reintroduction of chyme. Once established and the patient has regular bowel
  movements, the amount and frequency of reflux will be reduced.

NOTE: Loperamide and similar anti-motility therapies can cause constipation, blocking the intestine and preventing chyme reinfusing. Adjust the dose of motility therapies as required and refer to ETD-14 Patient Management with The Insides System if further action is needed.

Contact Information

Please contact the manufacturer or the local representative for assistance with setting up, using, or maintaining THE INSIDES™ System or to report unexpected operations or events. 

Local Representative Contact Information:

‍

Online Assistance

Company

The Insides Company LTD

Website

www.theinsides.co

Email

clinical@theinsides.co

‍

New Zealand

Company

The Insides Company LTD

Phone

+64 9 887 9309

Address

487 Parnell Rd, Parnell

Auckland 1052

New Zealand

‍

Australian Sponsor

Company

GSE Pty. Ltd.

Phone

+61 (412) 159 732

Address

323 Toohey Road,

Tarragindi, QLD 4121

Australia

‍

EC Representative

Company

Advena LTD

Phone

+44 20 3389 6331

Address

Tower Business Centre, 2nd Fl.

Tower Street, Swatar, BKR 4013

Malta

‍

UK Representative

Company

Advena LTD

Phone

+44 (0) 1926 800153

Address

Pure Offices
Plato Close, Tachbrook Park
Warwick CV34 6WE UK

‍

CH Representative

Company

Swiss AR Services GmbH 

Phone

+41 41 480 40 00 

Address

Industriestrasse 47
CH-6300 Zug,
Switzerland 

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Prior to Reinfusing with The Insides System

Contrast Imaging of Distal Intestinal Tract

Prior to commencing chyme reinfusion therapy the patient’s distal intestine must be
checked to ensure patency. A method of doing this is contrast imaging.

• Chyme reinfusion therapy may not be appropriate for patients with a distal stenosis from inflammatory bowel disease.
• Patients with a distal stenosis from other aetiology can be dilated before starting chyme reinfusion therapy if safe to do so.
• During installation of a tube, do not advance the tube if there is significant resistance, or if advancement causes the patient to experience pain.

Selecting the Correct Tube Size

The Insides System contains two sizes of The Insides Tube, 28 Fr and 22 Fr. As a general
guide:

• The 28 Fr is suitable for most enterostomy patients within six months of enterostomy
  formation.
• The 22 Fr is suitable if the patient has:
  
  • been defunctioned for over six months, or
  • an enteroatmospheric fistula (EAF)

If the Clinician determines that neither the 28 Fr or 22 Fr tube sizes are appropriate, a
minimum 20 Fr balloon retained tube is recommended. Please note, a balloon retained tube with an ENFit™ connection does not couple with The Insides Pump.
The Insides Tube 28Fr tube is recommended when applicable. If the 28Fr does not fit, smaller tubes can be used to reinfuse small boluses to rehabilitate the intestine. After a short period EN 10 of intestinal rehabilitation, the patient may be able to transition to a version of The Insides Tube or transition from the 22 Fr to the 28 Fr Tube.

Parastomal Hernia

If a patient has a parastomal hernia, caution is needed when inserting the tube. Possible bowel kinking can prevent the tube from being inserted and can create a risk of perforation. The increased external length of bowel can prevent the tube from being positioned and anchored correctly. Digitally palpating the distal tract will indicate the direction of distal limb, any narrowing or kinking, and the distance to fascia. 

• The tube should not be advanced against any resistance or if advancing the tube
  causes the patient to experience pain. Chyme reinfusion therapy with The Insides
  System is not indicated if tube intubation is unsuccessful or tube placement causes pain.
• If the distance to the fascia is greater than 70 mm, consider using a straight balloon retained tube that has no retention sleeve/cuff that can reach the fascia safely. The longer tube should not be advanced against resistance or if advancement causes the patient to experience pain.
• Ensure that there is suitable facial opening so that the tube does not migrate into the distal intestine.

Prolapsed Distal Limb

If the patient has a prolapsed distal limb of their enterostomy or enterocutaneous fistula (ECF), caution is needed when inserting the tube due to the extended, unsupported length of intestine that is external to the body. The Insides Tube is not suitable for this type of patient.

• Carefully consider whether the clinical benefit of chyme reinfusion therapy balances the increased risk of a potentially difficult tube insertion.
• Consider using a straight balloon retained tube that has no retention sleeve/cuff.
  The full length of the balloon retained tube may need to be inserted into the limb which means when The Insides Pump is attached, it may sit close to the outlet of the distal limb.
• The longer tube should not be advanced against significant resistance or if
  advancement of the tube causes the patient pain.
• Modifying an enteral feeding tube may cause the tube to migrate into the distal
  intestine.

Enterocutaneous Fistulas

If a patient has an ECF, caution and careful clinical decision making are required when selecting the correct tube to use for the patient. Patients may have little or no fascia around the location of tube insertion. Consequently, a retention sleeve or cuff may not prevent the migration of the tube into the distal intestine as it matures. An appropriate tube should be selected and monitored to ensure the migration does not occur.

Ostomy Appliance Selection

The Insides Tube can be used with any ostomy appliance. Initially, it is recommended the patient use a clear ostomy appliance, so it is easy to watch chyme move up the tube and see the volume in the ostomy appliance decreasing. If a tube, other than The Insides Tube, is required initially, then this tube and pump must fit comfortably within the ostomy appliance without any pressure exerted on the tube and The Insides Pump.

Basic Stomal Therapy Principles

The installation of a feeding tube into the patient’s distal limb may increase the size of the stoma on the abdomen. Consequently, it is recommended that the patient’s template on the base plate of the ostomy appliance, is re-measured. This is to ensure there is a clearance of 2 – 3 mm between the enterostomy and the edge of the base plate. This allows for peristalsis and the natural movement of the enterostomy and tube complex to prevent the risk of mucosal erosion due to rubbing on the side of the base plate. It is best to re-measure the patient’s template periodically. The base plate should also be re-measured if there have been any changes as a result of weight gain, weight loss, herniation, or prolapse.

Commencing Treatment with The Insides System

When starting therapy with The Insides System, the patient will spend a short period of time increasing their tolerance to chyme reinfusion therapy, rehabilitating their distal bowel, and slowly introducing oral food. During this period, it is recommended to keep the patient’s parenteral nutrition prescription and anti-motility medication at the same dose. This will allow the patient to become independent with The Insides System and not become overwhelmed with the increase in their output from weaning the anti-motility medication. This will also maintain their nutrition while they are transitioning to reinfuse all of their output and ensure their nutrition is optimised.

THE INSIDES® System Setup 

THE INSIDES® Driver (driver) should be fully charged before the first use. The charging light will turn ON while the driver is charging and will turn OFF when it is fully charged. The full charge cycle could take up to four hours. After each use of the driver, all accessible surfaces should be wiped down using a damp cloth followed by an EPA recommended disinfectant wipe.

Before commencing prepare a clean work station and don gloves.

Preparing the Ostomy Appliance

The patient must have visibility into the ostomy appliance to ensure that THE INSIDES® System is successfully reinfusing chyme. Use a clear ostomy appliance or remove outer lining of the patient's usual ostomy appliance to ensure adequate visibility.

THE INSIDES® Pump (pump) is 35 mm in diameter and will be threaded through template of the ostomy appliance. Therefore, a larger template may need to be cut and a hydrocolloid seal used to protect the exposed skin. If this is not suitable an ostomy appliance with a “lock and roll” closure at the bottom of the bag can be used. In this scenario, the pump will be connected to THE INSIDES® Tube (tube) through this opening.

Inserting THE INSIDES® Tube

THE INSIDES® Tube must be inserted by a healthcare professional. The Insides® Tube must be replaced every 28 days.

1. Select the appropriately size feeding tube based on the diameter of the patient’s
stoma. 

2. The patient should be resting in a comfortable supine position. Remove the patient's ostomy appliance and wipe away any excess chyme from the area. Only reinfuse chyme that is less than eight-hours old. Store the patient's chyme if this is the first use of THE INSIDES® System.

3. Unpackage the tube. A retention sleeve and guidewire are also provided to aid user comfort and insertion, respectively. 

4. Lubricate the tube using 10-20 mL of water-based lubricant as described below:                    

a. Unfold the arms of the retention
sleeve from the tube.   

b. Spread lubricant in front of and
behind the retention sleeve. With adequate force, pull the retention sleeve backward, towards the handle of the guidewire, over the lubricant, then return it to its original position. Continue this until the retention sleeve moves freely. Add more lubricant if it is required. Then, move the retention sleeve towards the bulbous section of the tube. Ensure the retention sleeve is not pulled off.  

c. Lubricate the bulbous section of the tube.

d. Set the tube aside on the clean workstation.

5. With additional lubricant, digitally examine the direction of the
distal tract. Palpate the fascia to gauge the approximate length required for the insertion of the tube. If the distal tract is tight or kinked, insert 3-10 mL of additional lubricant. 

6. During the examination, the patient may feel some abdominal discomfort. Discomfort is due to the stretching of the intestinal lumen and should be expected. After digitally palpating the distal tract, replace gloves.

7. Collapse the tube's bulbous feature by inserting the guidewire until the base of the tube touches the 'stop' on the guidewire. Pinch the guidewire between the tube and maintain pressure so it stays in place. Ensure that the guidewire's tip is sitting within the nose of the tube and not sticking out through the bulbous section.

8. While the bulbous section is collapsed, use the free hand to guide the tube and insert it into the distal limb. Apply gentle pressure until the bulbous feature of the tube is 10-20 mm past the abdominal fascia. The intestine may not allow the tube to be immediately inserted; it may take up to 60 seconds for peristalsis to help move the tube into place.

9. Firmly hold the tube in place with one hand and remove the guidewire with the other.

10. Allow the tube to settle into its natural position. The tube may move outwards up to 10mm due to peristalsis.

11. Move the retention sleeve up the tube until it sits 1-2 mm away from the stoma. Fold the arms of the retention sleeve over the tube to secure it in place.

Due to differing patient anatomy, the retention sleeve may block the proximal outlet. If this occurs, chyme may leak under the baseplate of the ostomy appliance. If this happens, the retention sleeve can be moved down the tube, away from the stoma.

12. Gently tug on the tube to confirm it is anchored in place.

13. If the tube becomes dislodged, remove it entirely from the patient before reinserting the guidewire into the tube:

a. Move the retention sleeve toward the bulbous feature.

b. Insert lubricant into the Tube.

c. Insert the guidewire into the Tube, beyond the retention sleeve in a single fluid
motion.

d. If the guidewire does not slide beyond the retention sleeve, move the guidewire's tip back into the lubricant, then repeat Step c. 

e. Hold the guidewire in place and move the retention sleeve to the centre of the Tube.

f. Return to Step 3. 

14. Once the tube is successfully inserted, dispose of the guidewire appropriately.

WARNING: Do not insert the guidewire into the Tube while it is positioned inside a patient - this could result in perforation of the bowel.

NOTE: Peristalsis may move the tube in and out of the stoma slightly. When placed correctly, the tube should not fall out on its own and the retention sleeve will prevent it from being pulled too far into the distal intestine.

Connecting The Insides® Pump

The Insides® Pump must be replaced every three days.

1. Connect the pump to the tube. The base of the tube should touch the third ring of the pump outlet to ensure it cannot be accidentally dislodged.

2. Allow the patient or their carer to practise connecting and disconnecting the pump while ensuring that the tube position is not disturbed. 

3. Measure the ostomy appliance against the tube and pump. Trim the end of the tube so
that the pump sits 10-20 mm above the bottom of the ostomy appliance when attached. 

4. The pump can rotate around the tube until oriented such that the position allows the connecting of the pump to the driver.

Connecting the Clip

A clip is provided to hold the tube in place. Once the Ostomy appliance has been applied, a clip can be attached to the tube from the outside of the bag to help prevent the tube falling out and
reduce pulling on the stoma. Choose the clip that will fit around the section of the tube immediately below the retention sleeve.
This will depend on the size of the tube and how short the tube is trimmed. Ensure the patient is aware of which clip should be used.

Initial Demonstration of THE INSIDES® System

Use the patient's chyme when reinfusing for the first time, if possible. This method provides a more realistic understanding of the time requirement for reinfusing chyme, which is longer than reinfusing water.

1. Assess the suitability of the patient's chyme from the patient's previous ostomy
appliance.

a. Pinch the ostomy appliance between the thumb and forefinger. Release it quickly to observe the time it takes for the chyme to refill the space. If it is instantaneous, the chyme can be pumped; otherwise, it may be too thick and should be discarded.

b. Chyme sitting for less than eight hours is suitable for pumping; otherwise, it must be discarded.

c. There must be enough volume for the Pump to be fully submerged in the chyme, approximately 70-100 mL.

2. If the patient's chyme is suitable for reinfusing, transfer the chyme into the new ostomy appliance. If not, fill a new ostomy appliance with enough water to submerge the Pump. Water can be used to demonstrate chyme reinfusion to the patient. Ensure the patient understands that they should not add water to the ostomy appliance in any other setting. Secure the ostomy appliance as described above.

Reinfusing Chyme with THE INSIDES® System

1. Ensure the pump is fully submerged in the chyme. 

2. Magnetically connect the pump to the driver.

a. Hold the driver and pump in an orientation allowing the user to see the tube. The user should be able to be to see whether chyme is progressing up the tube.

3. Reinfusing chyme stretches the luminal walls of the bowel, which may cause abdominal discomfort. To reduce this discomfort, begin chyme reinfusion slowly. For more information, refer to the ETD-14 Patient Management listed on The Insides Company Training Portal.

a. While holding the pump against the driver, press the 'MODE' button to start at 'MODE 1', the slowest speed setting. If chyme moves quickly up the tube, stay on 'MODE 1' and reinfuse a small volume of chyme. 

b. After 30 seconds, if chyme is not progressing up the
tube, increase to the next ‘MODE’. Continue this process until chyme is progressing up the tube. If chyme is not progressing up the tube after 60 seconds on 'MODE 5', refer to the Troubleshooting section below.  
c. If chyme starts to reflux out of the stoma, or if the patient feels nauseous or bloated, reduce the 'MODE' on the driver or cease reinfusing for several minutes. Reducing the ‘MODE’ can be accomplished by pressing the ‘MODE’ button, which transitions through all five speeds and off. For further information about reflux, refer to the Troubleshooting section.

4. After reinfusing a small amount of chyme, decouple the driver from the pump and turn it off by cycling through each ‘MODE’.

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Changing the Ostomy Appliance

Ensure the patient receives routine ostomy appliance changes. Make sure the patient takes care when removing the appliance so that the tube is not pulled out. The pump may get caught in the ostomy appliance upon removal. Ensure the patient holds onto the tube with one hand and removes the ostomy appliance with the other hand. If this is too difficult, detach the pump from the tube within the ostomy appliance to be removed together.

Troubleshooting

Chyme Reinfusion Tips 

The time required to reinfuse chyme varies depending on the chyme's thickness, which may differ across the day and the patient's oral intake. THE INSIDES® System is not suitable for thick or fibrous chyme, therefore some chyme may be discarded. Any amount of chyme that is refed is beneficial.

The patients using THE INSIDES® System should adhere to the following steps for optimal results:

• Maintain adequate fluid intake and hydration.
• Avoid fibrous foods (refer to the ETD-3 Dietary Guidelines for further information).
• Reinfuse before the ostomy appliance is full.
• The pump must be changed at least once every three days.
• If the tube falls out ensure the patient does not replace the tube themselves. Insertion of the tube must only be carried out by a healthcare professional.
• Do not reinfuse anything (including water) other than chyme.
• Chyme which has been sitting in the ostomy appliance for eight or more hours must be discarded.

If reinfusion takes longer than expected or if the patient is unable to reinfuse, attempt the following remedial steps: 

• Increase the ‘MODE’ (speed) on the driver.
• Ensure that the tube is not kinked within the ostomy appliance.
• Raise the ostomy appliance so that it is horizontal, ensuring that the pump is not working against gravity.
• Turn the driver off and on again.
• Uncouple the driver and manipulate solid food particles which have gathered around the pump.
• Change the pump in case it has become blocked.

If none of these solutions work, THE INSIDES® System may not be suitable for the patient.

Reflux

When using THE INSIDES® System, patients may experience reflux of chyme from the distal intestine, around the tube, back into the ostomy appliance. Reflux occurs when the distal intestine receives more chyme than it can accommodate. While reflux is not harmful to the patient, it can increase its time to reinfuse successfully.

Reflux may be reduced by:

• Using a lower speed setting on the driver.
• Pumping smaller volumes of chyme for the first few days until the patient has their first bowel movement.
• More reflux is expected in the beginning, while the intestine is adjusting to the
  reintroduction of chyme. Once established and the patient has regular bowel
  movements, the amount and frequency of reflux will be reduced.

NOTE: Loperamide and similar anti-motility therapies can cause constipation, blocking the intestine and preventing chyme reinfusing. Adjust the dose of motility therapies as required and refer to ETD-14 Patient Management with The Insides System if further action is needed.

Contact Information

Please contact the manufacturer or the local representative for assistance with setting up, using, or maintaining THE INSIDES™ System or to report unexpected operations or events. 

Local Representative Contact Information:

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Online Assistance

Company

The Insides Company LTD

Website

www.theinsides.co

Email

clinical@theinsides.co

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New Zealand

Company

The Insides Company LTD

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+64 9 887 9309

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487 Parnell Rd, Parnell

Auckland 1052

New Zealand

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Australian Sponsor

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GSE Pty. Ltd.

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+61 (412) 159 732

Address

323 Toohey Road,

Tarragindi, QLD 4121

Australia

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EC Representative

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Advena LTD

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+44 20 3389 6331

Address

Tower Business Centre, 2nd Fl.

Tower Street, Swatar, BKR 4013

Malta

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UK Representative

Company

Advena LTD

Phone

+44 (0) 1926 800153

Address

Pure Offices
Plato Close, Tachbrook Park
Warwick CV34 6WE UK

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CH Representative

Company

Swiss AR Services GmbH 

Phone

+41 41 480 40 00 

Address

Industriestrasse 47
CH-6300 Zug,
Switzerland 

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Antes de realizar a reinfusão com o sistema The Insides System

Imagiologia com contraste do trato intestinal distal

Antes de iniciar a terapêutica de reinfusão de quimo, é necessário verificar a permeabilidade do segmento distal do intestino do doente. Um método para a realizar é através da imagiologia com contraste.

• A terapêutica de reinfusão de quimo poderá não ser adequada para os doentes com estenose distal causada pela doença inflamatória intestinal.
• Os doentes com estenose distal de outra etiologia podem ser submetidos ao procedimento de dilatação, antes de iniciarem a terapêutica de reinfusão de quimo, se tal for seguro.
• Durante a colocação de uma sonda, não progrida a mesma se houver resistência significativa ou se a progressão causar dor no doente.

Seleção do tamanho correto da sonda

O sistema The Insides System é composto por dois tamanhos de sonda The Insides Tube, 28 Fr e 22 Fr. A título de orientação geral:  

• O tamanho 28 Fr é adequado para a maioria dos doentes com enterostomia, nos seis meses seguintes à formação da enterostomia.
• O tamanho 22 Fr é adequado, se o doente:
  
  • tiver sido ostomizado há mais de seis meses, ou 
  • apresentar uma fístula enteroatmosférica (FEA)

Se o médico determinar que os tamanhos de sonda 28 Fr ou 22 Fr não são adequados, recomenda-se a utilização de uma sonda com balão de retenção, no mínimo, de tamanho 20 Fr. Tenha em atenção que uma sonda com balão de retenção com uma conexão ENFitTM não pode ser acoplada à bomba The Insides Pump. 
A sonda The Insides Tube 28Fr é recomendada quando for aplicável.  Se o tamanho 28Fr não se ajustar, podem ser utilizadas sondas menores para a reinfusão de bólus de pequeno volume para a reabilitação do intestino. Após um curto período de reabilitação intestinal, o doente poderá ser capaz de fazer a transição para uma versão da sonda The Insides Tube ou a transição da sonda de 22 Fr para a sonda de 28 Fr.

Hérnia paraestomal

Se um doente apresentar uma hérnia paraestomal, é necessário ter precaução ao inserir a sonda. Uma possível torção intestinal pode impedir a inserção da sonda e criar um risco de perfuração. O aumento da porção exteriorizada do intestino pode impedir que a sonda seja posicionada e ancorada corretamente. A palpação digital do trato distal irá detetar a direção do segmento distal, algum estreitamento ou torção e a distância até à fáscia.

• A sonda não deve ser progredida no caso de haver qualquer resistência ou se a progressão da mesma causar dor no doente. A terapêutica de reinfusão de quimo com o sistema The Insides System não está indicada se a entubação com a sonda não for bem-sucedida ou se a colocação da mesma causar dor.
• Se a distância até à fáscia for superior a 70 mm, considere a utilização de uma sonda reta com balão de retenção que não tenha manga ou cuff de retenção e que possa alcançar a fáscia com segurança. A sonda mais comprida não deve ser progredida no caso de haver resistência ou se a progressão causar dor no doente.
• Certifique-se de que existe uma abertura fascial adequada para que a sonda não migre para o segmento distal do intestino.

Segmento distal prolapsado

Se o doente apresentar um segmento distal prolapsado da sua enterostomia ou fístula enterocutânea (FEC), é necessário ter precaução ao inserir a sonda, devido ao comprimento expandido e desprotegido do intestino que estiver exteriorizado. A sonda The Insides Tube não é adequada para este tipo de doentes.

• Pondere cuidadosamente se o benefício clínico da terapêutica de reinfusão de quimo compensa o risco acrescido de uma inserção de sonda potencialmente difícil.
• Considere a utilização de uma sonda reta com balão de retenção que não tenha manga ou cuff de retenção. Poderá ser necessário inserir todo o comprimento da sonda com balão de retenção no segmento, o que significa que, quando a bomba The Insides Pump estiver acoplada, poderá ficar próxima da saída do segmento distal.
• A sonda mais comprida não deve ser progredida no caso de haver resistência significativa ou se a progressão da mesma causar dor no doente.
• A modificação de uma sonda de alimentação entérica pode fazer com que a sonda migre para o segmento distal do intestino.

Fístulas enterocutâneas

Se um doente apresentar uma FEC, é necessário ter precaução e efetuar uma cuidadosa tomada de decisão clínica ao selecionar a sonda correta a utilizar para o doente. Os doentes poderão ter pouca ou nenhuma fáscia à volta da região de inserção da sonda. Consequentemente, uma manga ou um cuff de retenção poderão não evitar a migração da sonda para o segmento distal do intestino, à medida que este se adapta. Deve ser selecionada uma sonda adequada e monitorizada para assegurar que não ocorre a sua migração.  

Seleção do dispositivo de ostomia

A sonda The Insides Tube pode ser utilizada com qualquer dispositivo de ostomia. Inicialmente, recomenda-se que o doente utilize um dispositivo de ostomia transparente, para que seja fácil observar a subida do quimo através da sonda e visualizar o volume no dispositivo de ostomia a diminuir. Se for necessário utilizar inicialmente uma sonda que não seja a The Insides Tube, então essa mesma sonda e a bomba devem se ajustar confortavelmente no dispositivo de ostomia, sem que seja exercida qualquer pressão na sonda e na bomba The Insides Pump.

Princípios básicos da estomaterapia

A colocação de uma sonda de alimentação no segmento distal do doente pode aumentar o tamanho do estoma no abdómen. Consequentemente, recomenda-se que seja novamente medido o molde da placa de base no dispositivo de ostomia do doente. Desta forma, é possível assegurar que haja uma margem de 2 a 3 mm entre a enterostomia e o bordo da placa de base. Isto permite que ocorra o peristaltismo e o movimento natural do complexo de enterostomia e sonda, para evitar o risco de erosão da mucosa devido à fricção no rebordo lateral da placa de base. É preferível voltar a medir periodicamente o molde do doente. A placa de base também deve ser medida novamente, se houver quaisquer alterações resultantes do aumento ou perda de peso, herniação ou prolapso.  

Início do tratamento com o sistema The Insides System

Ao iniciar a terapêutica com o sistema The Insides System, o doente passará um curto período de tempo a aumentar a sua tolerância à terapêutica de reinfusão de quimo, a reabilitar o segmento distal do intestino e a introduzir lentamente alimentos por via oral. Durante este período, recomenda-se que a prescrição de nutrição parentérica e dos medicamentos modificadores da motilidade gastrointestinal do doente sejam mantidos na mesma dose. Isto permitirá que o doente se torne independente com o sistema The Insides System e não fique sobrecarregado com o aumento do seu débito resultante do desmame dos medicamentos modificadores da motilidade gastrointestinal. Desta forma, a sua nutrição também será mantida durante a transição para que seja reinfundido todo o próprio débito e assegurar a otimização da sua nutrição.

THE INSIDES® System Setup 

THE INSIDES® Driver (driver) should be fully charged before the first use. The charging light will turn ON while the driver is charging and will turn OFF when it is fully charged. The full charge cycle could take up to four hours. After each use of the driver, all accessible surfaces should be wiped down using a damp cloth followed by an EPA recommended disinfectant wipe. Before commencing prepare a clean work station and don gloves.

Preparing the Ostomy Appliance

The patient must have visibility into the ostomy appliance to ensure that THE INSIDES® System is successfully reinfusing chyme. Use a clear ostomy appliance or remove outer lining of the patient's usual ostomy appliance to ensure adequate visibility.

THE INSIDES® Pump (pump) is 35 mm in diameter and will be threaded through template of the ostomy appliance. Therefore, a larger template may need to be cut and a hydrocolloid seal used to protect the exposed skin. If this is not suitable an ostomy appliance with a “lock and roll” closure at the bottom of the bag can be used. In this scenario, the pump will be connected to THE INSIDES® Tube (tube) through this opening.

Inserção do THE INSIDES® Tube

O tubo deve ser inserido por um profissional de saúde. O THE INSIDES® Tube tem de ser substituído a cada 28 dias por um profissional de saúde.

1. Selecione o tubo de alimentação de tamanho apropriado com base no diâmetro do estoma do paciente. 
2. O paciente deve estar em repouso, numa posição confortável em decúbito dorsal. Retire o dispositivo de ostomia do paciente e limpe qualquer excesso de quimo da área. Só deve ser reinfundido o quimo com menos de oito horas. Guarde o quimo do paciente se esta for a primeira utilização de THE INSIDES® System.
3. Desembale o tubo. Também são fornecidos uma manga de retenção e um fio guia, para apoiar respetivamente o conforto da utilização e a inserção.
   

1. Lubrifique o tubo usando 10-20 mL de lubrificante de base aquosa, como se descreve a seguir: 
                         

1. 
   
   1. Desdobre os braços da manga de
      retenção do tubo.  
   2. Espalhe lubrificante na parte
      frontal e traseira da manga de
      retenção. Com a força adequada, puxe a manga
      de retenção para trás, em direção à pega do fio
      guia, sobre o lubrificante e, em seguida,
      coloque-a novamente na sua posição inicial.
      Repita a ação até que a manga de retenção se
      mova livremente. Se necessário, adicione mais
      lubrificante. Em seguida, desloque a manga de
      retenção em direção à porção bulbosa do tubo.
      Certifique-se de que a manga de retenção não é retirada. 
   3. Lubrifique a secção bulbosa do tubo
   4. Coloque o tubo de lado na estação de trabalho limpa. 

1. Com lubrificante adicional, examine a direção do trato distal com os dedos. Palpe a fáscia para avaliar o comprimento aproximado necessário para a inserção do tubo. Se o trato distal estiver tenso ou dobrado, insira 3-10 mL de lubrificante adicional.  
2. Durante o exame, o paciente poderá sentir algum desconforto abdominal. O
   desconforto deve-se ao alongamento do lúmen intestinal e deverá ser esperado.
   Depois de palpar o trato distal com os dedos, substitua as luvas.
3. Comprima a parte bulbosa do tubo, inserindo o fio guia até que a base do tubo toque no elemento de "bloqueio" do fio guia. Aperte o fio guia entre
   o tubo e mantenha a pressão para que não se mova.
   Certifique-se de que a ponta do fio guia está posicionada
   dentro do nariz do tubo e que não sai pela secção bulbosa.
   

1. Ao mesmo tempo que comprime a secção bulbosa, utilize a mão livre para guiar o tubo e inseri-lo na alça distal. Aplique uma pressão ligeira até que a parte bulbosa do tubo ultrapasse a fáscia abdominal em 10-20 mm. O intestino poderá não permitir a inserção imediata do tubo; podem
   decorrer até 60 segundos para que os movimentos peristálticos ajudem a movimentar o tubo para o devido lugar.
2. Segure firmemente o tubo com uma mão para que não se mova e retire o fio guia com a outra.
3. Permita que o tubo se acomode na sua posição natural. O tubo poderá mover-se até 10 mm para fora, devido aos movimentos peristálticos.
4. Mova a manga de retenção ao longo do tubo até que esta fique a 1-2 mm de distância do estoma. Dobre os braços da manga de retenção sobre o tubo para fixá-lo no lugar. 
   
   Dependendo da anatomia do paciente, a manga de retenção poderá bloquear a saída proximal. Se isso ocorrer, o quimo pode vazar pela placa de base do dispositivo de ostomia. Se isso acontecer, a manga de retenção pode ser movida para baixo no tubo, afastando-a do estoma.
5. Puxe suavemente o tubo para confirmar que está preso. 
6. Se o tubo sair, retire-o totalmente do paciente antes de reinserir o fio guia no tubo:
   
   1. Mova a manga de retenção em direção à característica bulbosa. 
   2. Insira lubrificante no Tubo.
   3. Insira o fio guia no Tubo, para além da manga de retenção, com um único
      movimento fluido.
   4. Se o fio guia não deslizar para além da manga de retenção, desloque a ponta do fio guia novamente para o lubrificante e repita o Passo c.
   5. Segure o fio guia e mova a manga de retenção para o centro do Tubo.
   6. Volte ao Passo 3. 
7. Assim que o tubo esteja devidamente inserido, descarte o fio guia de forma adequada.

AVISO: não insira o fio guia no tubo enquanto este estiver inserido num paciente: isso
pode resultar na perfuração do intestino.

NOTA: os movimentos peristálticos podem movimentar ligeiramente o tubo para dentro epara fora do estoma. Quando colocado corretamente, o tubo não deverá cair sozinho e a manga de retenção evitará que o mesmo entre demasiado no intestino distal.

Encaixar THE INSIDES® Pump

A THE INSIDES® Pump tem de ser substituída a cada três dias.

1. Encaixe a bomba no tubo. A base do tubo deve tocar no terceiro anel da saída da bomba para garantir que não se desloca acidentalmente.
   

1. Permita que o paciente ou o seu cuidador pratiquem o encaixe e desencaixe da bomba, garantindo que a posição do tubo não é alterada.
2. Meça o dispositivo de ostomia contra o tubo e a bomba. Recorte a extremidade do tubo de forma a que a bomba fique 10-20 mm acima da parte inferior do dispositivo de ostomia quando encaixada.
3. A bomba pode girar em torno do tubo até estar orientada de forma a que a posição permita a ligação da bomba ao acionador.
   
   

Encaixar o Clipe 

É fornecido um clipe para manter a sonda no lugar. Depois de o aparelho de ostomia ser aplicado, pode ser encaixado um clipe
no tubo do lado de fora da bolsa para ajudar a evitar que o tubo caia e reduzir a tração no estoma. Escolha o tamanho do clipe que caberá em torno da secção do tubo imediatamente abaixo da manga de retenção. Isso dependerá do tamanho do tubo e de quão curto o tubo é cortado. Certifique-se de que o doente
está ciente de que clipe deve ser utilizado.

Demonstração Inicial de THE INSIDES® System

Se for possível, utilize o quimo do paciente quando realizar a reinfusão pela primeira vez. Este método fornece uma compreensão mais realista do tempo necessário para realizar a reinfusão do quimo, que é superior ao necessário para a reinfusão de água.

1. Avalie a adequação do quimo do paciente presente no anterior dispositivo de ostomia do paciente.
   1. Aperte o dispositivo de ostomia entre o polegar e o indicador. Solte-o rapidamente para observar o tempo necessário para o quimo preencher o espaço. Se ocorrer instantaneamente, o quimo pode ser bombeado; caso contrário, poderá estar demasiado espesso e deve ser eliminado.
   2. O quimo em repouso por menos de oito horas é adequado para bombeamento; caso esse período de tempo seja ultrapassado, deve ser eliminado.
   3. Deve haver volume suficiente para a Bomba ser totalmente submersa no quimo, aproximadamente 70-100 mL. 
2. Se o quimo do paciente for adequado para a reinfusão, transfira o quimo para o novo dispositivo de ostomia. Caso contrário, encha um novo dispositivo de ostomia com água suficiente para submergir a Bomba. Pode usar-se água para demonstrar a reinfusão de quimo ao paciente. Certifique-se de que o paciente compreende que não deve adicionar água ao dispositivo de ostomia em nenhum outro ambiente. Posicione o dispositivo de ostomia conforme descrito acima.

Reinfusão de quimo com THE INSIDES® System

1. Certifique-se de que a bomba está totalmente submersa no quimo.
2. Ligue magneticamente a bomba ao acionador. 
   1. Segure o acionador e a bomba numa orientação que permita ao utilizador ver o tubo. O utilizador deve conseguir ver se o quimo está a avançar ao longo do tubo.
      

1. A reinfusão do quimo alonga as paredes luminais do intestino, o que pode provocar
   desconforto abdominal. Para reduzir este desconforto, inicie a reinfusão do quimo
   lentamente. Para obter mais informações, consulte o Percurso de prestação de
   cuidados a pacientes ETD-14 Gerenciamento de pacientes listado no Portal de Formação da The Insides Company.
   
   1. Enquanto segura a bomba encostada ao acionador, prima o botão "MODO" para iniciar no "MODO 1", a configuração de velocidade mais lenta. Se o quimo avançar rapidamente pelo tubo, continue no "MODO 1" e realize a reinfusão de um pequeno volume de quimo. 
   2. Passados 30 segundos, se o quimo não estiver a avançar ao longo do tubo, aumente para o "MODO" seguinte. Continue este processo até que o quimo se encontre a avançar ao longo do tubo. Se o quimo não percorrer o tubo após 60 segundos no "MODO 5", consulte a secção de Resolução de problemas a seguir.
      

1. 1. Se o quimo começar a fluir para fora do estoma, ou se o paciente sentir náuseas ou
      distensão abdominal, reduza o "MODO" no acionador ou suspenda a reinfusão durante alguns minutos. A redução do "MODO" pode ser realizada pressionando o botão "MODO", que alterna entre a totalidade das cinco velocidades e desliga. Para obter mais informações sobre o refluxo, consulte a secção de Resolução de Problemas. 
2. Após a reinfusão de uma pequena quantidade de quimo, afaste o acionador da
   bomba e desligue-o alternando entre cada "MODO".

Substituição do dispositivo de ostomia

Certifique-se de que o paciente efetua substituições regulares do dispositivo de ostomia. Certifique-se de que o paciente tem cuidado ao retirar o dispositivo para que o tubo não seja retirado. A bomba pode ficar presa no dispositivo de ostomia durante a remoção. Certifique-se de que o paciente segura o tubo com uma mão e retira o dispositivo de ostomia com a outra. Se isto for demasiado difícil, desencaixe a bomba do tubo dentro do dispositivo de ostomia para os retirar conjuntamente.

Resolução de problemas

Sugestões para reinfusão do quimo

O tempo necessário para realizar a reinfusão do quimo varia dependendo da espessura do mesmo, que pode variar ao longo do dia e de acordo com a ingestão oral do paciente. THE INSIDES® System não é adequado para quimo espesso ou fibroso; portanto, poderá ser necessário descartar algum quimo. Qualquer quantidade de quimo realimentado é benéfica.

Os pacientes que utilizem THE INSIDES® System devem respeitar os passos seguintes para obterem resultados ótimos:

• Mantenha uma ingestão de fluidos e uma hidratação adequadas. 
• Evite alimentos fibrosos (consulte as ETD-3 A Insides® Diretrizes dietéticas da empresa para os pacientes para mais informações).
• Realimente antes de o dispositivo de ostomia estar cheio.
• A bomba tem de ser substituída pelo menos uma vez de três em três dias.
• Se o tubo sair, certifique-se de que o paciente não o substitui sozinho. A inserção do tubo apenas deve ser realizada por um profissional de saúde.
• Não realimente nada (incluindo água) que não seja quimo.
• O quimo que permaneça no dispositivo de ostomia durante oito ou mais horas tem de ser eliminado.

Se a realimentação demorar mais do que o esperado ou se o paciente não conseguir realizar a realimentação, tente os seguintes passos corretivos:

• Aumente o "MODO" (velocidade) no acionador.
• Certifique-se de que o tubo não está dobrado dentro do dispositivo de ostomia
• Eleve o dispositivo de ostomia para que fique na horizontal, certificando-se de que a bomba não está a funcionar contra a gravidade.
• Desligue o acionador e ligue-o novamente.
• Desconecte o acionador e manipule quaisquer partículas de alimentos sólidos que se tenham acumulado ao redor da bomba.
• Em caso de obstrução da bomba, proceda à sua substituição.

Se nenhuma destas soluções funcionar, THE INSIDES® System poderá não ser adequado para o paciente.

Refluxo

Ao usar THE INSIDES® System, os pacientes podem deparar-se com refluxo do quimo a partir do intestino distal, ao redor do tubo, de volta ao dispositivo de ostomia. O refluxo ocorre quando o intestino distal recebe mais quimo do que o espaço disponível. Embora o refluxo não seja prejudicial para o paciente, pode aumentar o tempo necessário para uma realimentação bem-sucedida.

O refluxo pode ser reduzido das seguintes formas:

• Utilizar uma configuração de menor velocidade no acionador. 
• Bombear volumes menores de quimo nos primeiros dias até que o paciente evacue pela primeira vez.
• Espera-se mais refluxo no início, enquanto o intestino se adapta à reintrodução do quimo. Uma vez adaptado, e a partir do momento em que o paciente evacue
  regularmente, a quantidade e a frequência do refluxo serão reduzidas.

NOTA: a Loperamida e terapêuticas antimotilidade similares podem provocar prisão de ventre, obstruindo o intestino e impedindo a reinfusão do quimo. Ajuste a dose das terapêuticas de motilidade conforme necessário, e consulte o  ETD-14 Gerenciamento de pacientes se houver necessidade de ações adicionais

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Prior to Reinfusing with The Insides System

Contrast Imaging of Distal Intestinal Tract

Prior to commencing chyme reinfusion therapy the patient’s distal intestine must be
checked to ensure patency. A method of doing this is contrast imaging.

• Chyme reinfusion therapy may not be appropriate for patients with a distal stenosis from inflammatory bowel disease.
• Patients with a distal stenosis from other aetiology can be dilated before starting chyme reinfusion therapy if safe to do so.
• During installation of a tube, do not advance the tube if there is significant resistance, or if advancement causes the patient to experience pain.

Selecting the Correct Tube Size

The Insides System contains two sizes of The Insides Tube, 28 Fr and 22 Fr. As a general
guide:

• The 28 Fr is suitable for most enterostomy patients within six months of enterostomy
  formation.
• The 22 Fr is suitable if the patient has:
  
  • been defunctioned for over six months, or
  • an enteroatmospheric fistula (EAF)

If the Clinician determines that neither the 28 Fr or 22 Fr tube sizes are appropriate, a
minimum 20 Fr balloon retained tube is recommended. Please note, a balloon retained tube with an ENFit™ connection does not couple with The Insides Pump.
The Insides Tube 28Fr tube is recommended when applicable. If the 28Fr does not fit, smaller tubes can be used to reinfuse small boluses to rehabilitate the intestine. After a short period EN 10 of intestinal rehabilitation, the patient may be able to transition to a version of The Insides Tube or transition from the 22 Fr to the 28 Fr Tube.

Parastomal Hernia

If a patient has a parastomal hernia, caution is needed when inserting the tube. Possible bowel kinking can prevent the tube from being inserted and can create a risk of perforation. The increased external length of bowel can prevent the tube from being positioned and anchored correctly. Digitally palpating the distal tract will indicate the direction of distal limb, any narrowing or kinking, and the distance to fascia. 

• The tube should not be advanced against any resistance or if advancing the tube
  causes the patient to experience pain. Chyme reinfusion therapy with The Insides
  System is not indicated if tube intubation is unsuccessful or tube placement causes pain.
• If the distance to the fascia is greater than 70 mm, consider using a straight balloon retained tube that has no retention sleeve/cuff that can reach the fascia safely. The longer tube should not be advanced against resistance or if advancement causes the patient to experience pain.
• Ensure that there is suitable facial opening so that the tube does not migrate into the distal intestine.

Prolapsed Distal Limb

If the patient has a prolapsed distal limb of their enterostomy or enterocutaneous fistula (ECF), caution is needed when inserting the tube due to the extended, unsupported length of intestine that is external to the body. The Insides Tube is not suitable for this type of patient.

• Carefully consider whether the clinical benefit of chyme reinfusion therapy balances the increased risk of a potentially difficult tube insertion.
• Consider using a straight balloon retained tube that has no retention sleeve/cuff.
  The full length of the balloon retained tube may need to be inserted into the limb which means when The Insides Pump is attached, it may sit close to the outlet of the distal limb.
• The longer tube should not be advanced against significant resistance or if
  advancement of the tube causes the patient pain.
• Modifying an enteral feeding tube may cause the tube to migrate into the distal
  intestine.

Enterocutaneous Fistulas

If a patient has an ECF, caution and careful clinical decision making are required when selecting the correct tube to use for the patient. Patients may have little or no fascia around the location of tube insertion. Consequently, a retention sleeve or cuff may not prevent the migration of the tube into the distal intestine as it matures. An appropriate tube should be selected and monitored to ensure the migration does not occur.

Ostomy Appliance Selection

The Insides Tube can be used with any ostomy appliance. Initially, it is recommended the patient use a clear ostomy appliance, so it is easy to watch chyme move up the tube and see the volume in the ostomy appliance decreasing. If a tube, other than The Insides Tube, is required initially, then this tube and pump must fit comfortably within the ostomy appliance without any pressure exerted on the tube and The Insides Pump.

Basic Stomal Therapy Principles

The installation of a feeding tube into the patient’s distal limb may increase the size of the stoma on the abdomen. Consequently, it is recommended that the patient’s template on the base plate of the ostomy appliance, is re-measured. This is to ensure there is a clearance of 2 – 3 mm between the enterostomy and the edge of the base plate. This allows for peristalsis and the natural movement of the enterostomy and tube complex to prevent the risk of mucosal erosion due to rubbing on the side of the base plate. It is best to re-measure the patient’s template periodically. The base plate should also be re-measured if there have been any changes as a result of weight gain, weight loss, herniation, or prolapse.

Commencing Treatment with The Insides System

When starting therapy with The Insides System, the patient will spend a short period of time increasing their tolerance to chyme reinfusion therapy, rehabilitating their distal bowel, and slowly introducing oral food. During this period, it is recommended to keep the patient’s parenteral nutrition prescription and anti-motility medication at the same dose. This will allow the patient to become independent with The Insides System and not become overwhelmed with the increase in their output from weaning the anti-motility medication. This will also maintain their nutrition while they are transitioning to reinfuse all of their output and ensure their nutrition is optimised.

THE INSIDES® System Setup 

THE INSIDES® Driver (driver) should be fully charged before the first use. The charging light will turn ON while the driver is charging and will turn OFF when it is fully charged. The full charge cycle could take up to four hours. After each use of the driver, all accessible surfaces should be wiped down using a damp cloth followed by an EPA recommended disinfectant wipe.

Before commencing prepare a clean work station and don gloves.

Preparing the Ostomy Appliance

The patient must have visibility into the ostomy appliance to ensure that THE INSIDES® System is successfully reinfusing chyme. Use a clear ostomy appliance or remove outer lining of the patient's usual ostomy appliance to ensure adequate visibility.

THE INSIDES® Pump (pump) is 35 mm in diameter and will be threaded through template of the ostomy appliance. Therefore, a larger template may need to be cut and a hydrocolloid seal used to protect the exposed skin. If this is not suitable an ostomy appliance with a “lock and roll” closure at the bottom of the bag can be used. In this scenario, the pump will be connected to THE INSIDES® Tube (tube) through this opening.

Inserting THE INSIDES® Tube

THE INSIDES® Tube must be inserted by a healthcare professional. The Insides® Tube must be replaced every 28 days.

1. Select the appropriately size feeding tube based on the diameter of the patient’s
stoma. 

2. The patient should be resting in a comfortable supine position. Remove the patient's ostomy appliance and wipe away any excess chyme from the area. Only reinfuse chyme that is less than eight-hours old. Store the patient's chyme if this is the first use of THE INSIDES® System.

3. Unpackage the tube. A retention sleeve and guidewire are also provided to aid user comfort and insertion, respectively. 

4. Lubricate the tube using 10-20 mL of water-based lubricant as described below:                    

a. Unfold the arms of the retention
sleeve from the tube.   

b. Spread lubricant in front of and
behind the retention sleeve. With adequate force, pull the retention sleeve backward, towards the handle of the guidewire, over the lubricant, then return it to its original position. Continue this until the retention sleeve moves freely. Add more lubricant if it is required. Then, move the retention sleeve towards the bulbous section of the tube. Ensure the retention sleeve is not pulled off.  

c. Lubricate the bulbous section of the tube.

d. Set the tube aside on the clean workstation.

5. With additional lubricant, digitally examine the direction of the
distal tract. Palpate the fascia to gauge the approximate length required for the insertion of the tube. If the distal tract is tight or kinked, insert 3-10 mL of additional lubricant. 

6. During the examination, the patient may feel some abdominal discomfort. Discomfort is due to the stretching of the intestinal lumen and should be expected. After digitally palpating the distal tract, replace gloves.

7. Collapse the tube's bulbous feature by inserting the guidewire until the base of the tube touches the 'stop' on the guidewire. Pinch the guidewire between the tube and maintain pressure so it stays in place. Ensure that the guidewire's tip is sitting within the nose of the tube and not sticking out through the bulbous section.

8. While the bulbous section is collapsed, use the free hand to guide the tube and insert it into the distal limb. Apply gentle pressure until the bulbous feature of the tube is 10-20 mm past the abdominal fascia. The intestine may not allow the tube to be immediately inserted; it may take up to 60 seconds for peristalsis to help move the tube into place.

9. Firmly hold the tube in place with one hand and remove the guidewire with the other.

10. Allow the tube to settle into its natural position. The tube may move outwards up to 10mm due to peristalsis.

11. Move the retention sleeve up the tube until it sits 1-2 mm away from the stoma. Fold the arms of the retention sleeve over the tube to secure it in place.

Due to differing patient anatomy, the retention sleeve may block the proximal outlet. If this occurs, chyme may leak under the baseplate of the ostomy appliance. If this happens, the retention sleeve can be moved down the tube, away from the stoma.

12. Gently tug on the tube to confirm it is anchored in place.

13. If the tube becomes dislodged, remove it entirely from the patient before reinserting the guidewire into the tube:

a. Move the retention sleeve toward the bulbous feature.

b. Insert lubricant into the Tube.

c. Insert the guidewire into the Tube, beyond the retention sleeve in a single fluid
motion.

d. If the guidewire does not slide beyond the retention sleeve, move the guidewire's tip back into the lubricant, then repeat Step c. 

e. Hold the guidewire in place and move the retention sleeve to the centre of the Tube.

f. Return to Step 3. 

14. Once the tube is successfully inserted, dispose of the guidewire appropriately.

WARNING: Do not insert the guidewire into the Tube while it is positioned inside a patient - this could result in perforation of the bowel.

NOTE: Peristalsis may move the tube in and out of the stoma slightly. When placed correctly, the tube should not fall out on its own and the retention sleeve will prevent it from being pulled too far into the distal intestine.

Connecting The Insides® Pump

The Insides® Pump must be replaced every three days.

1. Connect the pump to the tube. The base of the tube should touch the third ring of the pump outlet to ensure it cannot be accidentally dislodged.

2. Allow the patient or their carer to practise connecting and disconnecting the pump while ensuring that the tube position is not disturbed. 

3. Measure the ostomy appliance against the tube and pump. Trim the end of the tube so
that the pump sits 10-20 mm above the bottom of the ostomy appliance when attached. 

4. The pump can rotate around the tube until oriented such that the position allows the connecting of the pump to the driver.

Connecting the Clip

A clip is provided to hold the tube in place. Once the Ostomy appliance has been applied, a clip can be attached to the tube from the outside of the bag to help prevent the tube falling out and
reduce pulling on the stoma. Choose the clip that will fit around the section of the tube immediately below the retention sleeve.
This will depend on the size of the tube and how short the tube is trimmed. Ensure the patient is aware of which clip should be used.

Initial Demonstration of THE INSIDES® System

Use the patient's chyme when reinfusing for the first time, if possible. This method provides a more realistic understanding of the time requirement for reinfusing chyme, which is longer than reinfusing water.

1. Assess the suitability of the patient's chyme from the patient's previous ostomy
appliance.

a. Pinch the ostomy appliance between the thumb and forefinger. Release it quickly to observe the time it takes for the chyme to refill the space. If it is instantaneous, the chyme can be pumped; otherwise, it may be too thick and should be discarded.

b. Chyme sitting for less than eight hours is suitable for pumping; otherwise, it must be discarded.

c. There must be enough volume for the Pump to be fully submerged in the chyme, approximately 70-100 mL.

2. If the patient's chyme is suitable for reinfusing, transfer the chyme into the new ostomy appliance. If not, fill a new ostomy appliance with enough water to submerge the Pump. Water can be used to demonstrate chyme reinfusion to the patient. Ensure the patient understands that they should not add water to the ostomy appliance in any other setting. Secure the ostomy appliance as described above.

Reinfusing Chyme with THE INSIDES® System

1. Ensure the pump is fully submerged in the chyme. 

2. Magnetically connect the pump to the driver.

a. Hold the driver and pump in an orientation allowing the user to see the tube. The user should be able to be to see whether chyme is progressing up the tube.

3. Reinfusing chyme stretches the luminal walls of the bowel, which may cause abdominal discomfort. To reduce this discomfort, begin chyme reinfusion slowly. For more information, refer to the ETD-14 Patient Management listed on The Insides Company Training Portal.

a. While holding the pump against the driver, press the 'MODE' button to start at 'MODE 1', the slowest speed setting. If chyme moves quickly up the tube, stay on 'MODE 1' and reinfuse a small volume of chyme. 

b. After 30 seconds, if chyme is not progressing up the
tube, increase to the next ‘MODE’. Continue this process until chyme is progressing up the tube. If chyme is not progressing up the tube after 60 seconds on 'MODE 5', refer to the Troubleshooting section below.  
c. If chyme starts to reflux out of the stoma, or if the patient feels nauseous or bloated, reduce the 'MODE' on the driver or cease reinfusing for several minutes. Reducing the ‘MODE’ can be accomplished by pressing the ‘MODE’ button, which transitions through all five speeds and off. For further information about reflux, refer to the Troubleshooting section.

4. After reinfusing a small amount of chyme, decouple the driver from the pump and turn it off by cycling through each ‘MODE’.

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Changing the Ostomy Appliance

Ensure the patient receives routine ostomy appliance changes. Make sure the patient takes care when removing the appliance so that the tube is not pulled out. The pump may get caught in the ostomy appliance upon removal. Ensure the patient holds onto the tube with one hand and removes the ostomy appliance with the other hand. If this is too difficult, detach the pump from the tube within the ostomy appliance to be removed together.

Troubleshooting

Chyme Reinfusion Tips 

The time required to reinfuse chyme varies depending on the chyme's thickness, which may differ across the day and the patient's oral intake. THE INSIDES® System is not suitable for thick or fibrous chyme, therefore some chyme may be discarded. Any amount of chyme that is refed is beneficial.

The patients using THE INSIDES® System should adhere to the following steps for optimal results:

• Maintain adequate fluid intake and hydration.
• Avoid fibrous foods (refer to the ETD-3 Dietary Guidelines for further information).
• Reinfuse before the ostomy appliance is full.
• The pump must be changed at least once every three days.
• If the tube falls out ensure the patient does not replace the tube themselves. Insertion of the tube must only be carried out by a healthcare professional.
• Do not reinfuse anything (including water) other than chyme.
• Chyme which has been sitting in the ostomy appliance for eight or more hours must be discarded.

If reinfusion takes longer than expected or if the patient is unable to reinfuse, attempt the following remedial steps: 

• Increase the ‘MODE’ (speed) on the driver.
• Ensure that the tube is not kinked within the ostomy appliance.
• Raise the ostomy appliance so that it is horizontal, ensuring that the pump is not working against gravity.
• Turn the driver off and on again.
• Uncouple the driver and manipulate solid food particles which have gathered around the pump.
• Change the pump in case it has become blocked.

If none of these solutions work, THE INSIDES® System may not be suitable for the patient.

Reflux

When using THE INSIDES® System, patients may experience reflux of chyme from the distal intestine, around the tube, back into the ostomy appliance. Reflux occurs when the distal intestine receives more chyme than it can accommodate. While reflux is not harmful to the patient, it can increase its time to reinfuse successfully.

Reflux may be reduced by:

• Using a lower speed setting on the driver.
• Pumping smaller volumes of chyme for the first few days until the patient has their first bowel movement.
• More reflux is expected in the beginning, while the intestine is adjusting to the
  reintroduction of chyme. Once established and the patient has regular bowel
  movements, the amount and frequency of reflux will be reduced.

NOTE: Loperamide and similar anti-motility therapies can cause constipation, blocking the intestine and preventing chyme reinfusing. Adjust the dose of motility therapies as required and refer to ETD-14 Patient Management with The Insides System if further action is needed.

Contact Information

Please contact the manufacturer or the local representative for assistance with setting up, using, or maintaining THE INSIDES™ System or to report unexpected operations or events. 

Local Representative Contact Information:

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Online Assistance

Company

The Insides Company LTD

Website

www.theinsides.co

Email

clinical@theinsides.co

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New Zealand

Company

The Insides Company LTD

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+64 9 887 9309

Address

487 Parnell Rd, Parnell

Auckland 1052

New Zealand

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Australian Sponsor

Company

GSE Pty. Ltd.

Phone

+61 (412) 159 732

Address

323 Toohey Road,

Tarragindi, QLD 4121

Australia

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EC Representative

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Advena LTD

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+44 20 3389 6331

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Tower Business Centre, 2nd Fl.

Tower Street, Swatar, BKR 4013

Malta

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UK Representative

Company

Advena LTD

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+44 (0) 1926 800153

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Pure Offices
Plato Close, Tachbrook Park
Warwick CV34 6WE UK

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CH Representative

Company

Swiss AR Services GmbH 

Phone

+41 41 480 40 00 

Address

Industriestrasse 47
CH-6300 Zug,
Switzerland 

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Pred ponovno infuzijo s sistemom The Insides System

Kontrastno slikanje distalnega črevesnega trakta

Pred začetkom ponovne infuzije himusa preglejte bolnikovo distalno črevo, da zagotovite prehodnost. Za to uporabite metodo kontrastnega slikanja.

• Ponovna infuzija himusa morda ni primerna za bolnike z distalno stenozo zaradi vnetne črevesne bolezni.
• Bolnike z distalno stenozo druge etiologije lahko pred začetkom ponovne infuzije himusa razširite, če je to varno.
• Cevke med vstavljanjem ne premikajte naprej, če zaznate znaten upor ali če med vstavljanjem bolnik čuti bolečino.

Izbira pravilne velikosti cevke

Sistem The Insides System vsebuje dve velikosti cevk The Insides Tube, 28 Fr in 22 Fr. Splošno vodilo:  

• Velikost 28 Fr je primerna za večino bolnikov z enterostomo v šestih mesecih po nastanku enterostome.
• Velikost 22 Fr je primerna, če:
  
  • ima bolnik stomo že več kot šest mesecev ali 
  • ima enteroatmosfersko fistulo (EAF)

Če zdravnik ugotovi, da velikosti cevk 28 Fr ali 22 Fr nista primerni, se priporoča vstavitev cevk z balonom velikosti najmanj 20 Fr. Upoštevajte, da cevka z balonom s priključkom ENFitTM ni združljiva s črpalko The Insides Pump. 
Če je primerno, se priporoča cevka The Insides Tube 28Fr.  Če se velikost 28Fr ne prilega, lahko uporabite manjše cevke za ponovno infuzijo majhnih bolusov za rehabilitacijo črevesja. Po kratkem obdobju črevesne rehabilitacije bo bolnik morda lahko prešel na različico cevk The Insides Tube ali z velikosti cevk 22 Fr na velikost 28 Fr.

Parastomalna kila

Če ima bolnik parastomalno kilo, bodite pri vstavljanju cevke previdni. Morebitno upogibanje črevesja lahko prepreči vstavljanje cevke in povzroči tveganje za perforacijo. Povečana zunanja dolžina črevesja lahko prepreči pravilno namestitev in pritrditev cevke. Digitalno otipanje distalnega trakta bo pokazalo smer distalnega uda, morebitno zoženje ali upogibanje in razdaljo do fascije.

• Cevke ne vstavljajte naprej, če začutite upor ali če med vstavljanjem bolnik čuti bolečino. Zdravljenje s ponovno infuzijo himusa s sistemom The Insides System ni indicirano, če je intubacija cevke neuspešna ali če namestitev cevke povzroča bolečino.
• Če je razdalja do fascije večja od 70 mm, razmislite o uporabi ravne cevke z balonom, ki nima zadrževalnega tulca/manšete in lahko varno doseže fascijo. Daljše cevke ne vstavljajte naprej, če začutite upor ali če med vstavljanjem bolnik čuti bolečino.
• Preverite, ali ima fascija ustrezno odprtino, da cevka ne bo prehajala v distalno črevo.

Prolaps distalnega uda

Če ima bolnik prolaps distalnega uda enterostome ali enterokutane fistule (ECF), previdno vstavite cevko zaradi podaljšane, nepodprte dolžine črevesja, ki je zunaj telesa. Cevka The Insides Tube ni primerna za to vrsto bolnika.

• Dobro premislite, ali klinična korist ponovne infuzije himusa upravičuje povečano tveganje morebitno težkega vstavljanja cevke.
• Razmislite o uporabi ravne cevke z balonom, ki nima zadrževalnega tulca/manšete. V ud boste morda morali vstaviti celotno dolžino cevke z balonom, kar pomeni, da se lahko črpalka The Insides Pump ob pritrditvi nahaja blizu izhoda distalnega uda.
• Daljše cevke ne vstavljajte naprej, če začutite upor ali če med vstavljanjem bolnik čuti bolečino.
• Spreminjanje enteralne cevke za hranjenje lahko povzroči, da cevka prehaja v distalno črevo.

Enterokutane fistule

Če ima bolnik ECF, previdno in skrbno premislite o izbiri ustrezne cevke za bolnika. Bolniki imajo lahko malo ali nič fascije okoli mesta vstavitve cevke. Posledično zadrževalni tulec ali manšeta med zorenjem morda ne bosta preprečila prehajanje cevke v distalno črevo. Izberite in spremljajte ustrezno cevko, da preprečite prehajanje.

Izbira pripomočka za stomo

Cevko The Insides Tube lahko uporabljate s katerim koli pripomočkom za stomo. Na začetku je priporočljivo, da bolnik uporablja prozoren pripomoček za stomo, da lahko lažje opazuje, kako se himus premika po cevki navzgor in se volumen v pripomočku zmanjšuje. Če na začetku potrebujete cevko, ki ni cevka The Insides Tube, se morata cevka in črpalka ustrezno prilegati v pripomoček za stomo, ne da bi pritiskala na cevko in črpalko The Insides Pump.

Osnovna načela stomalne terapijev

Namestitev cevke za hranjenje v bolnikov distalni ud lahko poveča velikost stome na trebuhu. Zato je priporočljivo, da ponovno izmerite bolnikovo predlogo na osnovni plošči pripomočka za stomo. S tem zagotovite 2–3 mm razmika med enterostomo in robom osnovne plošče. To omogoča peristaltiko in naravno gibanje enterostome in cevnega kompleksa, da se prepreči tveganje za erozijo sluznice zaradi drgnjenja na strani osnovne plošče. Najbolje je, da občasno ponovno izmerite bolnikovo predlogo. Osnovno ploščo ponovno izmerite tudi, če je prišlo do sprememb zaradi povečanja telesne mase, izgube telesne mase, hernije ali prolapsa.

Začetek terapije s sistemom The Insides System

Ob začetku zdravljenja s sistemom The Insides System bo bolnik kratek čas povečeval svojo toleranco na zdravljenje s ponovno infuzijo himusa, saniral distalno črevesje in počasi uvajal peroralno hrano. V tem obdobju je priporočljivo, da sta bolnikov recept za parenteralno prehrano in zdravilo proti gibljivosti v enakem odmerku. To bo bolniku omogočilo, da s sistemom The Insides System postane neodvisen in se ne obremenjuje preveč zaradi povečanega izločanja zaradi odvajanja od zdravil proti gibljivosti. Hkrati bo zadržalo hranila med prehodom na ponovno infuzijo izločkov in jih optimiziralo.

Nastavitev sistema THE INSIDES® System  

Pred prvo uporabo je treba gonilo THE INSIDES® Driver popolnoma napolniti. Lučka za polnjenje se bo prižgala, medtem ko se gonilo polni. Ko je gonilo popolnoma napolnjeno, bo lučka ugasnila. Celoten cikel polnjenja lahko traja do štiri ure. Po vsaki uporabi gonila je treba vse dostopne površine obrisati z vlažno krpo, nato pa z razkužilnim robčkom, ki ga priporoča organizacija EPA. 
Pred začetkom pripravite čisto delovno mesto in si nadenite rokavice. 

Priprava vrečke za stomo  

Bolnik mora videti v vrečko za stomo, da lahko preveri, ali sistem THE INSIDES® System uspešno ponovno dovaja himus. Uporabite prozorno vrečko za stomo ali pa odstranite zunanjo oblogo bolnikove običajne vrečke za stomo, da zagotovite ustrezno vidljivost. 

Črpalka THE INSIDES® Pump ima premer 35 mm in bo vstavljena skozi šablono vrečke za stomo. Zato boste morda morali izrezati večjo šablono in uporabiti hidrokoloidno oblogo za zaščito izpostavljene kože. Če to ni primerno, lahko uporabite vrečko za stomo z izpustom in zapiranjem na dnu vrečke. V tem primeru bo črpalka priključena na cev THE INSIDES® Tube skozi to odprtino. 

Vstavljanje cevi THE INSIDES® Tube                                                                                                         

Cev mora vstaviti zdravstveni delavec. Cevko THE INSIDES® Tubefi mora vsakih 28 dni zamenjati zdravstveni delavec.

1. Izberite dovajalno cevko ustrezne velikosti glede na premer bolnikove stome.
2. Bolnik mora počivati v udobnem ležečem položaju. Odstranite bolnikovo vrečko za stomo in obrišite morebitni odvečni himus z območja. Ponovno dovajajte samo himus, ki je star manj kot osem ur. Če gre za prvo uporabo sistema INSIDES® Systemfi, shranite bolnikov himus.
3. Vzemite cev iz embalaže. Za zagotavljanje udobja uporabnika in lažje vstavljanje sta na voljo tudi zadrževalni tulec in vodilna žica.
4. Cev namažite z 10–20 ml maziva na vodni osnovi, kot je opisano spodaj:
   1. Odvijte krake zadrževalnega tulca s cevke.

1. 1. Mazivo razmažite pred zadrževalnim tulcem in za njim. Z ustrezno silo potegnite zadrževalni tulec nazaj, proti ročaju vodilne žice in čez mazivo, nato pa ga potisnite v prvotni položaj. S tem gibom nadaljujte, dokler se zadrževalni tulec ne premika prosto. Po potrebi dodajte več maziva. Nato zadrževalni tulec premaknite proti napihnjenemu delu cevi. Prepričajte se, da zadrževalni tulec ni povlečete s cevi.
   2. Namažite napihnjeni del cevi.
   3. Cev odložite na čisto delovno mesto.
      

1. Uporabite mazivo in s prstom preglejte smer distalnega trakta. Otipajte fascijo, da izmerite približno dolžino cevi, potrebno za vstavitev. Če je distalni trakt tesen ali prepognjen, vstavite 3–10 ml dodatnega maziva.

1. Med pregledom lahko bolnik občuti nekaj nelagodja v trebuhu. Nelagodje je posledica raztezanja črevesnega lumna in ga je pričakovano. Po otipu distalnega trakta s prstom zamenjajte rokavice.
2. Napihnjeni del cevi strnite tako, da vstavite vodilno žico, dokler se osnova cevi ne dotakne zapore na vodilni žici. Stisnite vodilno žico v cevi in vzdržujte pritisk, da ostane na mestu. Prepričajte se, da je konica vodilne žice v konici cevi in da ne štrli skozi napihnjeni del.

1. Ko je napihnjeni del strnjen, s prosto roko vodite cev in jo vstavite v distalno črevesje. Rahlo pritiskajte, dokler napihnjenega dela cevi ne potisnete 10–20mm mimo trebušne fascije. Črevo morda ne dovoli takojšnje vstavitve cevi. Traja lahko do 60 sekund, da peristaltika pomaga premakniti cev na mesto.
2. Z eno roko trdno držite cev na mestu, z drugo roko pa odstranite vodilno žico.
3. Pustite, da se cev razširi v osnovni položaj. Cev se lahko zaradi peristaltike premakne navzven do 10 mm.
4. Zadrževalni tulec pomaknite navzgor po cevi, dokler se ne nahaja 1–2 mm od stome. Zložite krake zadrževalnega tulca čez cevko, da jo pritrdite na mesto.
   
   
   Anatomije bolnikov so različne, zato lahko zadrževalni tulec blokira proksimalni izhod. Če pride do tega, lahko himus uhaja pod podlogo vrečke za stomo. Če pride do tega, lahko zadrževalni tulec premaknete navzdol po cevi, stran od stome.
   
   
5. Nežno povlecite cev, da potrdite, da je zasidrana na mestu.
6. Če se cev iztakne, jo v celoti odstranite iz bolnika, preden vodilno žico ponovno vstavite v cev:
   1. Zadrževalni tulec pomaknite proti napihnjenemu delu.
   2. V cev vstavite mazivo.
   3. Z enim gladkim gibom vstavite vodilno žico v cev, mimo zadrževalnega tulca.
   4. Če vodilna žica ne zdrsne mimo zadrževalnega tulca, konico vodilne žice pomaknite nazaj v mazivo in nato ponovite korak c.
   5. Vodilno žico držite na mestu in zadrževalni tulec premaknite na sredino cevi.
   6. Nadaljujte s korakom .
7. Ko je cev uspešno vstavljena, ustrezno zavrzite vodilno žico.

OPOZORILO: vodilne žice ne vstavljajte v cev, medtem ko je ta vstavljena v bolnika. To lahko povzroči perforacijo črevesja.

OPOMBA: peristaltika lahko cev rahlo premakne v stomo in iz nje. Če je cev pravilno nameščena, ne sme sama izpasti, zadrževalni tulec pa preprečuje, da bi jo potegnilo predaleč v distalno črevo.

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Priključitev črpalke THE INSIDES® Pumpfi

Črpalko THE INSIDES® Pumpfi je treba zamenjati vsake tri dni.

1. Priključite črpalko na cev. Osnova cevi se mora dotikati tretjega obroča na izhodu črpalke. Tako preprečite, da se ne more pomotoma iztakniti.
2. Bolniku ali njegovemu skrbniku dovolite, da vadi priklop in odklop črpalke, pri tem pa poskrbite, da položaj cevi ni moten.
3. Izmerite vrečko za stomo glede na cev in črpalko. Konec cevi obrežite tako, da se črpalka nahaja 10–20 mm nad dnom vrečke za stomo, ko je ta pritrjena.
4. Črpalko lahko obračate znotraj cevi, dokler ni usmerjena tako, da njen položaj omogoča priključitev črpalke na gonilo.

Namestitev sponke

Priložena je sponka za pritrditev cevke. Po namestitvi pripomočka za stomo lahko na cevko z zunanje strani vrečke pritrdite sponko, ki preprečuje, da bi cevka izpadla, in zmanjšuje poteg stome. Izberite velikost sponke, ki se bo prilegala delu cevke neposredno pod zadrževalnim tulcem. To bo odvisno od velikosti cevke in tega, kako kratko je cevka odrezana. Prepričajte se, da bolnik ve, katero sponko je treba uporabiti.

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Začetna predstavitev sistema THE INSIDES® Systemfi

Pri prvem ponovnem dovajanju uporabite bolnikov himus, če je to mogoče. Na ta način lahko bolniku bolj realno predstavite, kako dolgo traja ponovno dovajanje himusa, ki je daljše od ponovnega dovajanja vode.

1. Ocenite primernost bolnikovega himusa iz prejšnje bolnikove vrečke za stomo.
   1. Vrečko za stomo stisnite med palcem in kazalcem. Hitro jo spustite in opazujte, kako dolgo traja, da himus ponovno napolni prostor. Če se to zgodi takoj, lahko himus ponovno dovajate. V nasprotnem primeru je lahko himus pregost in ga je treba zavreči.
   2. Za ponovno dovajanje je primeren himus, star manj kot osem ur. V nasprotnem primeru ga je treba zavreči.
   3. Himusa mora biti dovolj, da je črpalka popolnoma potopljena vanj – približno 70–100
2. Če je himus bolnika primeren za ponovno dovajanje, ga prenesite v novo vrečko za stomo. V nasprotnem primeru napolnite novo vrečko za stomo z dovolj vode, da potopite črpalko. Za prikaz ponovnega dovajanja himusa lahko uporabite vodo. Prepričajte se, da bolnik razume, da v nobenih drugih okoliščinah ne sme dodajati vode v vrečko za stomo. Vrečko za stomo pritrdite, kot je opisano zgoraj.

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Ponovno dovajanje himusa s sistemom THE INSIDES® System

1. Prepričajte se, da je črpalka popolnoma potopljena v himus.
2. Črpalko priklopite na gonilo z magnetizmom.
   1. Gonilo in črpalko držite tako, da lahko uporabnik vidi cev. Uporabnik mora videti, ali himus napreduje navzgor po cevi.
3. Ponovna infuzija himusa raztegne stene črevesja, kar lahko povzroči nelagodje v trebuhu. Da zmanjšate to nelagodje, začnite ponovno dovajanje himusa počasi. Za več informacij glejte dokument ETD-14 Pot oskrbe bolnikov za sistem Insides Systemfi, ki se nahaja na portalu za usposabljanje podjetja The Insides Company.

1. 1. Ko držite gonilo ob črpalko, pritisnite gumb »MODE« (Način), da začnete z načinom »MODE 1« (Način 1), najpočasnejšo nastavitvijo hitrosti. Če se himus hitro premika po cevi, ostanite v načinu »MODE 1« (Način 1) in ponovno dovajajte majhno količino himusa.
   2. Če po 30 sekundah himus ne napreduje navzgor po cevi, se pomaknite na naslednji način ("MODE") za naslednjo nastavitev hitrosti. Ta postopek nadaljujte, dokler himus ne napreduje navzgor po cevi. Če himus po 60 sekundah v načinu »MODE 5« (Način 5) ne napreduje po cevi navzgor, glejte razdelek Odpravljanje težav
   3. Če pride do refluksa himusa iz stome ali če bolnik čuti slabost ali napihnjenost, zmanjšajte nastavitev hitrosti na gonilu ali pa za nekaj minut prenehajte s ponovnim dovajanjem. Nastavitev hitrosti lahko zmanjšate tako, da pritiskate gumb »MODE« za preklop skozi vseh pet hitrosti delovanja in izklop. Več informacij o refluksu lahko najdete v razdelku Odpravljanje težav.
2. Po ponovnem dovajanju majhne količine himusa odklopite gonilo s črpalke in ga izklopite tako, da pritiskate gumb »MODE«.

Menjava vrečke za stomo

Zagotovite, da bolnik redno menjuje vrečko za stomo. Prepričajte se, da je bolnik pri odstranjevanju vrečke previden, da ne izvleče cevi. Črpalka se lahko ob odstranitvi zatakne v vrečko za stomo. Prepričajte se, da bolnik z eno roko drži cev, z drugo roko pa odstrani vrečko za stomo. Če je to pretežko, snemite črpalko s cevi v vrečki za stomo in ju odstranite skupaj.

Odpravljanje težav

Nasveti za reinfuzijo himusa

Trajanje ponovnega dovajanja himusa je odvisno od gostote himusa, ki se lahko razlikuje čez dan in bolnikov peroralni vnos. Sistem THE INSIDES® Systemfi ni primeren za gost ali vlaknast himus, zato lahko nekaj himusa zavržete. Vsaka ponovno dovedena količina himusa je koristna.

Bolniki, ki uporabljajo sistem THE INSIDES® Systemfi, morajo za doseganje optimalnih rezultatov upoštevati naslednje korake:

• Ohranjajo naj ustrezen vnos tekočine in hidriranje.
• Izogibajo naj se hrani z vlakninami (za več informacij glejte dokument ETD-3 Prehranske smernice).
• Ponovno dovajanje naj izvedejo, preden je vrečka za stomo polna.
• Črpalko je treba zamenjati vsaj enkrat na tri dni.
• Če se cev iztakne, se prepričajte, da bolnik ponovnega vstavljanja ne izvede sam. Vstavljanje cevi sme izvesti samo zdravstveni delavec.
• Za ponovno dovajanje lahko uporabi samo himus in ničesar drugega (niti vode).
• Himus, ki se v vrečki za stomo nahaja osem ur ali več, je treba zavreči.

Če ponovno dovajanje traja dlje kot pričakovano ali če bolnik ponovnega dovajanja ne more izvesti, poskusite z naslednjimi popravnimi koraki:

• Na gonilu povečajte hitrost z gumbom »MODE«.
• Prepričajte se, da cev v vrečki za stomo ni prepognjena.
• Dvignite vrečko za stomo tako, da je v vodoravnem položaju. Tako zagotovite, da črpalka ne deluje proti gravitaciji.
• Izklopite gonilo in ga znova vklopite.
• Odklopite gonilo in premaknite trdne delce hrane, ki so se nabrali okoli črpalke.
• Če se je črpalka zamašila, jo zamenjajte.

Če nobena od teh rešitev ne deluje, sistem THE INSIDES® Systemfi morda ni primeren za bolnika.

Refluks

Pri uporabi sistema THE INSIDES® Systemfi lahko pri bolnikih pride do refluksa himusa iz distalnega črevesa: okoli cevi in nazaj v vrečko za stomo. Do refluksa pride, ko distalno črevo prejme več himusa, kot ga lahko sprejme. Čeprav refluks za bolnika ni škodljiv, lahko podaljša čas za uspešno ponovno dovajanje.

Refluks je mogoče zmanjšati na naslednje načine:

• Uporabite nižjo nastavitev hitrosti na gonilu.
• Prvih nekaj dni ponovno dovajajte manjše količine himusa, dokler bolnik prvič ne odvaja blata.
• Na začetku lahko pričakujete več refluksa, dokler se črevesje prilagaja na ponovno dovajanje himusa. Ko se črevesje prilagodi in bolnik redno odvaja blato, se količina in pogostost refluksa zmanjšata.

OPOMBA: loperamid in podobna zdravila za zmanjševanje motilitete prebavil lahko povzročijo zaprtje, blokirajo črevesje in preprečijo ponovno dovajanje himusa. Po potrebi prilagodite odmerek zdravil za zmanjševanje motilitete in glejte dokument ETD-14 Pot oskrbe bolnikov za sistem The Insides Systemfi, če je potrebno nadaljnje ukrepanje.

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Prior to Reinfusing with The Insides System

Contrast Imaging of Distal Intestinal Tract

Prior to commencing chyme reinfusion therapy the patient’s distal intestine must be
checked to ensure patency. A method of doing this is contrast imaging.

• Chyme reinfusion therapy may not be appropriate for patients with a distal stenosis from inflammatory bowel disease.
• Patients with a distal stenosis from other aetiology can be dilated before starting chyme reinfusion therapy if safe to do so.
• During installation of a tube, do not advance the tube if there is significant resistance, or if advancement causes the patient to experience pain.

Selecting the Correct Tube Size

The Insides System contains two sizes of The Insides Tube, 28 Fr and 22 Fr. As a general
guide:

• The 28 Fr is suitable for most enterostomy patients within six months of enterostomy
  formation.
• The 22 Fr is suitable if the patient has:
  
  • been defunctioned for over six months, or
  • an enteroatmospheric fistula (EAF)

If the Clinician determines that neither the 28 Fr or 22 Fr tube sizes are appropriate, a
minimum 20 Fr balloon retained tube is recommended. Please note, a balloon retained tube with an ENFit™ connection does not couple with The Insides Pump.
The Insides Tube 28Fr tube is recommended when applicable. If the 28Fr does not fit, smaller tubes can be used to reinfuse small boluses to rehabilitate the intestine. After a short period EN 10 of intestinal rehabilitation, the patient may be able to transition to a version of The Insides Tube or transition from the 22 Fr to the 28 Fr Tube.

Parastomal Hernia

If a patient has a parastomal hernia, caution is needed when inserting the tube. Possible bowel kinking can prevent the tube from being inserted and can create a risk of perforation. The increased external length of bowel can prevent the tube from being positioned and anchored correctly. Digitally palpating the distal tract will indicate the direction of distal limb, any narrowing or kinking, and the distance to fascia. 

• The tube should not be advanced against any resistance or if advancing the tube
  causes the patient to experience pain. Chyme reinfusion therapy with The Insides
  System is not indicated if tube intubation is unsuccessful or tube placement causes pain.
• If the distance to the fascia is greater than 70 mm, consider using a straight balloon retained tube that has no retention sleeve/cuff that can reach the fascia safely. The longer tube should not be advanced against resistance or if advancement causes the patient to experience pain.
• Ensure that there is suitable facial opening so that the tube does not migrate into the distal intestine.

Prolapsed Distal Limb

If the patient has a prolapsed distal limb of their enterostomy or enterocutaneous fistula (ECF), caution is needed when inserting the tube due to the extended, unsupported length of intestine that is external to the body. The Insides Tube is not suitable for this type of patient.

• Carefully consider whether the clinical benefit of chyme reinfusion therapy balances the increased risk of a potentially difficult tube insertion.
• Consider using a straight balloon retained tube that has no retention sleeve/cuff.
  The full length of the balloon retained tube may need to be inserted into the limb which means when The Insides Pump is attached, it may sit close to the outlet of the distal limb.
• The longer tube should not be advanced against significant resistance or if
  advancement of the tube causes the patient pain.
• Modifying an enteral feeding tube may cause the tube to migrate into the distal
  intestine.

Enterocutaneous Fistulas

If a patient has an ECF, caution and careful clinical decision making are required when selecting the correct tube to use for the patient. Patients may have little or no fascia around the location of tube insertion. Consequently, a retention sleeve or cuff may not prevent the migration of the tube into the distal intestine as it matures. An appropriate tube should be selected and monitored to ensure the migration does not occur.

Ostomy Appliance Selection

The Insides Tube can be used with any ostomy appliance. Initially, it is recommended the patient use a clear ostomy appliance, so it is easy to watch chyme move up the tube and see the volume in the ostomy appliance decreasing. If a tube, other than The Insides Tube, is required initially, then this tube and pump must fit comfortably within the ostomy appliance without any pressure exerted on the tube and The Insides Pump.

Basic Stomal Therapy Principles

The installation of a feeding tube into the patient’s distal limb may increase the size of the stoma on the abdomen. Consequently, it is recommended that the patient’s template on the base plate of the ostomy appliance, is re-measured. This is to ensure there is a clearance of 2 – 3 mm between the enterostomy and the edge of the base plate. This allows for peristalsis and the natural movement of the enterostomy and tube complex to prevent the risk of mucosal erosion due to rubbing on the side of the base plate. It is best to re-measure the patient’s template periodically. The base plate should also be re-measured if there have been any changes as a result of weight gain, weight loss, herniation, or prolapse.

Commencing Treatment with The Insides System

When starting therapy with The Insides System, the patient will spend a short period of time increasing their tolerance to chyme reinfusion therapy, rehabilitating their distal bowel, and slowly introducing oral food. During this period, it is recommended to keep the patient’s parenteral nutrition prescription and anti-motility medication at the same dose. This will allow the patient to become independent with The Insides System and not become overwhelmed with the increase in their output from weaning the anti-motility medication. This will also maintain their nutrition while they are transitioning to reinfuse all of their output and ensure their nutrition is optimised.

THE INSIDES® System Setup 

THE INSIDES® Driver (driver) should be fully charged before the first use. The charging light will turn ON while the driver is charging and will turn OFF when it is fully charged. The full charge cycle could take up to four hours. After each use of the driver, all accessible surfaces should be wiped down using a damp cloth followed by an EPA recommended disinfectant wipe.

Before commencing prepare a clean work station and don gloves.

Preparing the Ostomy Appliance

The patient must have visibility into the ostomy appliance to ensure that THE INSIDES® System is successfully reinfusing chyme. Use a clear ostomy appliance or remove outer lining of the patient's usual ostomy appliance to ensure adequate visibility.

THE INSIDES® Pump (pump) is 35 mm in diameter and will be threaded through template of the ostomy appliance. Therefore, a larger template may need to be cut and a hydrocolloid seal used to protect the exposed skin. If this is not suitable an ostomy appliance with a “lock and roll” closure at the bottom of the bag can be used. In this scenario, the pump will be connected to THE INSIDES® Tube (tube) through this opening.

Inserting THE INSIDES® Tube

THE INSIDES® Tube must be inserted by a healthcare professional. The Insides® Tube must be replaced every 28 days.

1. Select the appropriately size feeding tube based on the diameter of the patient’s
stoma. 

2. The patient should be resting in a comfortable supine position. Remove the patient's ostomy appliance and wipe away any excess chyme from the area. Only reinfuse chyme that is less than eight-hours old. Store the patient's chyme if this is the first use of THE INSIDES® System.

3. Unpackage the tube. A retention sleeve and guidewire are also provided to aid user comfort and insertion, respectively. 

4. Lubricate the tube using 10-20 mL of water-based lubricant as described below:                    

a. Unfold the arms of the retention
sleeve from the tube.   

b. Spread lubricant in front of and
behind the retention sleeve. With adequate force, pull the retention sleeve backward, towards the handle of the guidewire, over the lubricant, then return it to its original position. Continue this until the retention sleeve moves freely. Add more lubricant if it is required. Then, move the retention sleeve towards the bulbous section of the tube. Ensure the retention sleeve is not pulled off.  

c. Lubricate the bulbous section of the tube.

d. Set the tube aside on the clean workstation.

5. With additional lubricant, digitally examine the direction of the
distal tract. Palpate the fascia to gauge the approximate length required for the insertion of the tube. If the distal tract is tight or kinked, insert 3-10 mL of additional lubricant. 

6. During the examination, the patient may feel some abdominal discomfort. Discomfort is due to the stretching of the intestinal lumen and should be expected. After digitally palpating the distal tract, replace gloves.

7. Collapse the tube's bulbous feature by inserting the guidewire until the base of the tube touches the 'stop' on the guidewire. Pinch the guidewire between the tube and maintain pressure so it stays in place. Ensure that the guidewire's tip is sitting within the nose of the tube and not sticking out through the bulbous section.

8. While the bulbous section is collapsed, use the free hand to guide the tube and insert it into the distal limb. Apply gentle pressure until the bulbous feature of the tube is 10-20 mm past the abdominal fascia. The intestine may not allow the tube to be immediately inserted; it may take up to 60 seconds for peristalsis to help move the tube into place.

9. Firmly hold the tube in place with one hand and remove the guidewire with the other.

10. Allow the tube to settle into its natural position. The tube may move outwards up to 10mm due to peristalsis.

11. Move the retention sleeve up the tube until it sits 1-2 mm away from the stoma. Fold the arms of the retention sleeve over the tube to secure it in place.

Due to differing patient anatomy, the retention sleeve may block the proximal outlet. If this occurs, chyme may leak under the baseplate of the ostomy appliance. If this happens, the retention sleeve can be moved down the tube, away from the stoma.

12. Gently tug on the tube to confirm it is anchored in place.

13. If the tube becomes dislodged, remove it entirely from the patient before reinserting the guidewire into the tube:

a. Move the retention sleeve toward the bulbous feature.

b. Insert lubricant into the Tube.

c. Insert the guidewire into the Tube, beyond the retention sleeve in a single fluid
motion.

d. If the guidewire does not slide beyond the retention sleeve, move the guidewire's tip back into the lubricant, then repeat Step c. 

e. Hold the guidewire in place and move the retention sleeve to the centre of the Tube.

f. Return to Step 3. 

14. Once the tube is successfully inserted, dispose of the guidewire appropriately.

WARNING: Do not insert the guidewire into the Tube while it is positioned inside a patient - this could result in perforation of the bowel.

NOTE: Peristalsis may move the tube in and out of the stoma slightly. When placed correctly, the tube should not fall out on its own and the retention sleeve will prevent it from being pulled too far into the distal intestine.

Connecting The Insides® Pump

The Insides® Pump must be replaced every three days.

1. Connect the pump to the tube. The base of the tube should touch the third ring of the pump outlet to ensure it cannot be accidentally dislodged.

2. Allow the patient or their carer to practise connecting and disconnecting the pump while ensuring that the tube position is not disturbed. 

3. Measure the ostomy appliance against the tube and pump. Trim the end of the tube so
that the pump sits 10-20 mm above the bottom of the ostomy appliance when attached. 

4. The pump can rotate around the tube until oriented such that the position allows the connecting of the pump to the driver.

Connecting the Clip

A clip is provided to hold the tube in place. Once the Ostomy appliance has been applied, a clip can be attached to the tube from the outside of the bag to help prevent the tube falling out and
reduce pulling on the stoma. Choose the clip that will fit around the section of the tube immediately below the retention sleeve.
This will depend on the size of the tube and how short the tube is trimmed. Ensure the patient is aware of which clip should be used.

Initial Demonstration of THE INSIDES® System

Use the patient's chyme when reinfusing for the first time, if possible. This method provides a more realistic understanding of the time requirement for reinfusing chyme, which is longer than reinfusing water.

1. Assess the suitability of the patient's chyme from the patient's previous ostomy
appliance.

a. Pinch the ostomy appliance between the thumb and forefinger. Release it quickly to observe the time it takes for the chyme to refill the space. If it is instantaneous, the chyme can be pumped; otherwise, it may be too thick and should be discarded.

b. Chyme sitting for less than eight hours is suitable for pumping; otherwise, it must be discarded.

c. There must be enough volume for the Pump to be fully submerged in the chyme, approximately 70-100 mL.

2. If the patient's chyme is suitable for reinfusing, transfer the chyme into the new ostomy appliance. If not, fill a new ostomy appliance with enough water to submerge the Pump. Water can be used to demonstrate chyme reinfusion to the patient. Ensure the patient understands that they should not add water to the ostomy appliance in any other setting. Secure the ostomy appliance as described above.

Reinfusing Chyme with THE INSIDES® System

1. Ensure the pump is fully submerged in the chyme. 

2. Magnetically connect the pump to the driver.

a. Hold the driver and pump in an orientation allowing the user to see the tube. The user should be able to be to see whether chyme is progressing up the tube.

3. Reinfusing chyme stretches the luminal walls of the bowel, which may cause abdominal discomfort. To reduce this discomfort, begin chyme reinfusion slowly. For more information, refer to the ETD-14 Patient Management listed on The Insides Company Training Portal.

a. While holding the pump against the driver, press the 'MODE' button to start at 'MODE 1', the slowest speed setting. If chyme moves quickly up the tube, stay on 'MODE 1' and reinfuse a small volume of chyme. 

b. After 30 seconds, if chyme is not progressing up the
tube, increase to the next ‘MODE’. Continue this process until chyme is progressing up the tube. If chyme is not progressing up the tube after 60 seconds on 'MODE 5', refer to the Troubleshooting section below.  
c. If chyme starts to reflux out of the stoma, or if the patient feels nauseous or bloated, reduce the 'MODE' on the driver or cease reinfusing for several minutes. Reducing the ‘MODE’ can be accomplished by pressing the ‘MODE’ button, which transitions through all five speeds and off. For further information about reflux, refer to the Troubleshooting section.

4. After reinfusing a small amount of chyme, decouple the driver from the pump and turn it off by cycling through each ‘MODE’.

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Changing the Ostomy Appliance

Ensure the patient receives routine ostomy appliance changes. Make sure the patient takes care when removing the appliance so that the tube is not pulled out. The pump may get caught in the ostomy appliance upon removal. Ensure the patient holds onto the tube with one hand and removes the ostomy appliance with the other hand. If this is too difficult, detach the pump from the tube within the ostomy appliance to be removed together.

Troubleshooting

Chyme Reinfusion Tips 

The time required to reinfuse chyme varies depending on the chyme's thickness, which may differ across the day and the patient's oral intake. THE INSIDES® System is not suitable for thick or fibrous chyme, therefore some chyme may be discarded. Any amount of chyme that is refed is beneficial.

The patients using THE INSIDES® System should adhere to the following steps for optimal results:

• Maintain adequate fluid intake and hydration.
• Avoid fibrous foods (refer to the ETD-3 Dietary Guidelines for further information).
• Reinfuse before the ostomy appliance is full.
• The pump must be changed at least once every three days.
• If the tube falls out ensure the patient does not replace the tube themselves. Insertion of the tube must only be carried out by a healthcare professional.
• Do not reinfuse anything (including water) other than chyme.
• Chyme which has been sitting in the ostomy appliance for eight or more hours must be discarded.

If reinfusion takes longer than expected or if the patient is unable to reinfuse, attempt the following remedial steps: 

• Increase the ‘MODE’ (speed) on the driver.
• Ensure that the tube is not kinked within the ostomy appliance.
• Raise the ostomy appliance so that it is horizontal, ensuring that the pump is not working against gravity.
• Turn the driver off and on again.
• Uncouple the driver and manipulate solid food particles which have gathered around the pump.
• Change the pump in case it has become blocked.

If none of these solutions work, THE INSIDES® System may not be suitable for the patient.

Reflux

When using THE INSIDES® System, patients may experience reflux of chyme from the distal intestine, around the tube, back into the ostomy appliance. Reflux occurs when the distal intestine receives more chyme than it can accommodate. While reflux is not harmful to the patient, it can increase its time to reinfuse successfully.

Reflux may be reduced by:

• Using a lower speed setting on the driver.
• Pumping smaller volumes of chyme for the first few days until the patient has their first bowel movement.
• More reflux is expected in the beginning, while the intestine is adjusting to the
  reintroduction of chyme. Once established and the patient has regular bowel
  movements, the amount and frequency of reflux will be reduced.

NOTE: Loperamide and similar anti-motility therapies can cause constipation, blocking the intestine and preventing chyme reinfusing. Adjust the dose of motility therapies as required and refer to ETD-14 Patient Management with The Insides System if further action is needed.

Contact Information

Please contact the manufacturer or the local representative for assistance with setting up, using, or maintaining THE INSIDES™ System or to report unexpected operations or events. 

Local Representative Contact Information:

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Online Assistance

Company

The Insides Company LTD

Website

www.theinsides.co

Email

clinical@theinsides.co

‍

New Zealand

Company

The Insides Company LTD

Phone

+64 9 887 9309

Address

487 Parnell Rd, Parnell

Auckland 1052

New Zealand

‍

Australian Sponsor

Company

GSE Pty. Ltd.

Phone

+61 (412) 159 732

Address

323 Toohey Road,

Tarragindi, QLD 4121

Australia

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EC Representative

Company

Advena LTD

Phone

+44 20 3389 6331

Address

Tower Business Centre, 2nd Fl.

Tower Street, Swatar, BKR 4013

Malta

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UK Representative

Company

Advena LTD

Phone

+44 (0) 1926 800153

Address

Pure Offices
Plato Close, Tachbrook Park
Warwick CV34 6WE UK

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CH Representative

Company

Swiss AR Services GmbH 

Phone

+41 41 480 40 00 

Address

Industriestrasse 47
CH-6300 Zug,
Switzerland 

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قبل إعادة التسریب باستخدام The Insides System

التصویر المتباین للثلث الاخیر من الجھاز المعوي

قبل البدء في علاج إعادة تسریب الكیموس، یجب فحص الثلث الاخیر من أمعاء المریض لضمان أنھ سالك. وإحدى الطرق للقیام بذلك ھي
التصویر المتباین.

• قد لا یكون العلاج بإعادة تسریب الكیموس مناسبا للمرضى الذین یعانون من التضیق القاصي لمرض التھاب الأمعاء. 
• یمكن تحقیق التوسیع لدى المرضى الذین یعانون من التضیق القاصي الناجم عن مسببات أخرى قبل البدء في علاج إعادة تسریب
  الكیموس إذا كان ذلك آمنا.
• لا تدفع الأنبوب، أثناء تركیبھ، إذا كانت ھناك مقاومة كبیرة، أو إذا تسبب دفعھ في شعور المریض بالألم. 

تحدید حجم الأنبوب الصحیح  

:عامة وكقاعدة .Fr 22و Fr 28 وھما ،The Insides Tube من مقاسین The Insides System ی

• ُ ّعد 28 FR مناسب لمعظم مرضى فغر الأمعاء في غضون ستة أشھر من تكوین فغر الأمعاء.
• بینما یعد FR22 مناسبا إذا كان المریض یعاني من:
  
  •  خلل وظیفي لأكثر من ستة أشھر، أو
  • ناسور معوي (EAF)

إذا قرر الطبيب أن مقاسي الأنبوب FR 28 أو FR 22 غير مناسبين، فيوصى باستخدام بالون FR 20 على الأقل. يُرجى ملاحظة أن الأنبوب المثبت بالبالون مع وصلة TMENFit لا يقترن بـ The Insides Pump. 
يوصى باستخدام The Insides Tube مقاس 28Fr عند الاقتضاء.  إذا لم يكن 28Fr مناسبًا، فيمكن استخدام أنابيب أصغر لإعادة تسريب جرعات صغيرة لإعادة تأهيل الأمعاء. قد يصبح المريض قادرًا، بعد فترة قصيرة من إعادة التأهيل المعوي، على الانتقال إلى نسخة من The Insides Tube أو الانتقال من أنبوب FR 22 إلى FR 28.

الفتق المجاور للفغرة

إذا كان المريض يعاني من فتق مجاور للفغرة، فيجب توخي الحذر عند إدخال الأنبوب. قد يمنع الالتواء المحتمل للأمعاء إدخال الأنبوب وقد يشكّل خطر حدوث ثقب. قد تمنع زيادة الطول الخارجي للأمعاء وضع الأنبوب وتثبيته بشكل صحيح. سيشير جس الجهاز الهضمي القاصي رقميًا إلى اتجاه الطرف القاصي، وأي تضييق أو التواء، والمسافة إلى اللفافة. 

• لا يجب دفع الأنبوب ضد أي مقاومة أو إذا تسبب دفع الأنبوب في شعور المريض بالألم. لا يُستطب العلاج بإعادة تسريب الكيموس باستخدام The Insides System إذا لم ينجح تنبيب الأنبوب أو تسبب وضع الأنبوب في حدوث ألم.
• إذا كانت المسافة إلى اللفافة أكبر من 70 مم، ففكر في استخدام أنبوب بالون مستقيم مثبت لا يحتوي على كم/كفة تثبيت قد تصل إلى اللفافة بأمان.  لا يجب دفع الأنبوب الأطول ضد المقاومة أو إذا تسبب دفعه في شعور المريض بالألم.  
• تأكد من وجود فتحة مناسبة باللفافة حتى لا ينتقل الأنبوب إلى الأمعاء القاصية.

تدلي الطرف القاصي

إذا كان المريض يعاني من تدلي الطرف القاصي لفغر الأمعاء أو الناسور المعوي الجلدي (ECF)، فيجب توخي الحذر عند إدخال الأنبوب بسبب طول الأمعاء الممتد وغير المدعوم الخارجي للجسم. ولا يُعدّ The Insides Tube مناسبًا لهذا النوع من المرضى. 

• ضع في اعتبارك بحرص بالغ ما إذا كانت الفائدة السريرية للعلاج بإعادة تسريب الكيموس توازن زيادة خطر صعوبة محتملة لإدخال أنبوب.
• ضع في اعتبارك استخدام أنبوب بالون مستقيم مثبت لا يحتوي على كم/كفة تثبيت. قد يتعيّن عليك إدخال الطول الكامل للأنبوب المثبت بالبالون في الطرف مما يعني أنه عند توصيل The Insides Pump، قد تستقر بالقرب من مخرج الطرف القاصي.
• لا يجب دفع الأنبوب الأطول ضد مقاومة كبيرة أو إذا تسبب دفع الأنبوب في ألم المريض.
• قد يؤدي تعديل أنبوب التغذية المعوية إلى انتقال الأنبوب إلى الأمعاء البعيدة.

النواسير المعوية الجلدية

إذا كان المريض يعاني من ناسور معوي جلدي، فيجب توخي الحذر واتخاذ قرار سريري دقيق عند اختيار الأنبوب الصحيح لاستخدامه للمريض. قد تكون لدى المرضى لفافة صغيرة أو معدومة بجوار مكان إدخال الأنبوب. وبالتالي، قد لا يمنع غلاف التثبيت أو الكفة انتقال الأنبوب إلى الأمعاء البعيدة أثناء اقترابه. يجب اختيار أنبوب مناسب ومراقبته لضمان عدم حدوث الانتقال. 

اختيار جهاز الفغر 

يمكن استخدام The Insides Tube مع أي جهاز فغر. في البداية، يوصى المريض باستخدام جهاز فغر شفاف، بحيث تسهل مشاهدة الكيموس يتحرك لأعلى الأنبوب ومشاهدة انخفاض الحجم في جهاز الفغر. إذا كان الأنبوب، بخلاف The Insides Tube، مطلوبًا في البداية، فيجب أن يتناسب هذا الأنبوب والمضخة بشكل مريح مع جهاز الفغر من دون أي ضغط على الأنبوب وThe Insides Pump. 

المبادئ الأساسية لعلاج الفغر

قد يؤدي تركيب أنبوب تغذية في الطرف القاصي للمريض إلى زيادة حجم الفغر على البطن. وبالتالي، يوصى بإعادة قياس قالب المريض على اللوحة الأساسية لجهاز الفغر. سيضمن هذا وجود خلوص بحدود 2 – 3 مم بين فغر الأمعاء وحافة لوحة القاعدة. وسيسمح هذا بالتمعج والحركة الطبيعية لمجموعة فغر الأمعاء والأنبوب لمنع خطر تآكل الغشاء المخاطي بسبب الفرك على جانب الصفيحة القاعدية. ومن الأفضل إعادة قياس قالب المريض بشكل دوري. يجب أيضًا إعادة قياس صفيحة القاعدة إذا حصلت أي تغييرات نتيجة لزيادة الوزن أو فقدان الوزن أو الفتق أو الهبوط. 

بدء العلاج باستخدام The Insides System

عند بدء العلاج باستخدام The Insides System، سيقضي المريض فترة قصيرة من الوقت في زيادة قدرته على تحمل العلاج بإعادة تسريب الكيموس، وإعادة تأهيل الأمعاء البعيدة، وإدخال الطعام الفموي ببطء. خلال هذه الفترة، يوصى بالحفاظ على وصفة التغذية الوريدية للمريض والأدوية المضادة للحركية بالجرعة نفسها. وسيتيح هذا للمريض إمكانية تمتعه بالاستقلالية مع The Insides System وألا يتعب من الزيادة في إنتاجه من إيقاف الدواء المضاد للحركية. سيحافظ هذا أيضًا على تغذيتهم أثناء انتقالهم لإعادة ضخ كل الإنتاج وضمان تحسين تغذيتهم. 

إعداد THE INSIDES® System 

يجب شحن محرك THE INSIDES® Driver بالكامل قبل الاستخدام الأول. سيضيء ضوء الشحن أثناء شحن المحرك وسينطفئ عندما يتم شحنه بالكامل. قد تستغرق دورة الشحن الكاملة ما يصل إلى أربع ساعات. بعد كل استخدام للمحرك، يجب مسح جميع الأسطح التي يمكن الوصول إليها باستخدام قطعة قماش مبللة ويتبع ذلك مسح بمطهر موصى به من وكالة حماية البيئة. قبل البدء قم بإعداد محطة عمل نظيفة وارتد قفازات.

تحضير جهاز الفغر

يجب أن تكون لدى المريض رؤية في جهاز الفغر للتأكد من أن THE INSIDES® System يعيد تسريب الكيموس بنجاح. استخدم جهاز فغر شفاف أو قم بإزالة البطانة الخارجية لجهاز الفغر المعتاد للمريض لضمان الرؤية الكافية.

يبلغ قطر مضخة THE INSIDES® Pump 35 مم وسيتم ربطها من خلال قالب جهاز الفغر. لذلك، قد تحتاج إلى قطع قالب أكبر واستخدام مانع تسرب هيدروكولويد لحماية الجلد المكشوف. وإذا لم يكن ذلك مناسبًا، يمكن استخدام جهاز فغر مع قفل "قفل وتدوير" في الجزء السفلي من الكيس. في هذا السيناريو، سيتم توصيل المضخة بأنبوب THE INSIDES® Tube من خلال هذه الفتحة. 

إدخال THE INSIDES® Tube
يجب أن يقوم أخصائي رعاية صحية بإدخال الأنبوب. يجب استبدال THE INSIDES® Tube كل 28 يومًا.

1. اختر أنبوب تغذية من الحجم المناسب بناءً على قطر فغر المريض.
2. يجب أن يكون المريض مرتاحًا في وضعية الاستلقاء المريحة. قم بإزالة جهاز الفغر الخاص بالمريض وامسح أي كمية زائدة من الكيموس من المنطقة. أعِد استخدام الكيموس الذي لم يمر عليه أكثر من ثماني ساعات فقط. خزّن كيموس المريض إذا كان هذا هو أول استخدام لـ THE INSIDES® System.
3. قم بتفريغ الأنبوب. كما يتم توفير غطاء تثبيت وسلك توجيه للمساعدة في راحة المستخدم والإدخال، على التوالي. 
   

1. قم بتزييت الأنبوب باستخدام 10-20 مل من مواد التزليق التي أساسها الماء كما هو موضح أدناه:
                         

1. 
   
   1. افتح أذرع غطاء التثبيت من الأنبوب.   
   2. انشر المزلق أمام و
      خلف غطاء التثبيت. بقوة كافية، اسحب غطاء التثبيت للخلف، باتجاه مقبض سلك التوجيه، فوق مادة التزليق، ثم أعدها إلى موضعها الأصلي. استمر في ذلك حتى يتحرك غطاء التثبيت بحرية. أضف المزيد من مواد التزليق إذا لزم الأمر. ثم، حرك غطاء التثبيت نحو القسم المنتفخ من الأنبوب. تأكد من عدم سحب غطاء التثبيت.
      
      
   3. قم بتزييت الجزء المنتفخ من الأنبوب.
   4.  ضع الأنبوب جانبًا على محطة العمل النظيفة.

1. وباستخدام مواد تزليق إضافية، افحص اتجاه المسالك البعيدة رقميًا. جس اللفافة لقياس الطول التقريبي المطلوب لإدخال الأنبوب. إذا كانت القناة البعيدة مشدودة أو ملتوية، فأدخل 3-10 مل من مواد التزليق الإضافية.
2. أثناء الفحص، قد يشعر المريض ببعض الألم البطني
   الإزعاج البطني. يرجع عدم الراحة إلى تمدد تجويف الأمعاء وهو أمر يجب توقعه. بعد ملامسة الجهاز البعيد رقميًا، استبدل القفازات.
3. اطوِ جانب الأنبوب المنتفخ عن طريق إدخال سلك التوجيه حتى يلامس قاعدة الأنبوب "التوقف" على سلك التوجيه. اقرص سلك التوجيه بين الأنبوب وحافظ على الضغط بحيث يبقى في مكانه. تأكد من أن طرف سلك التوجيه يستقر داخل طرف الأنبوب ولا يبرز من خلال القسم المنتفخ.
   
   

1. أثناء طي القسم المنتفخ، استخدم اليد الحرة لتوجيه الأنبوب وإدخاله في الطرف البعيد. طبّق ضغطًا لطيفًا حتى تصل للجهة المنتفخة من الأنبوب إلى 10-20 ملم بعد اللفافة البطنية. قد لا تسمح الأمعاء بإدخال الأنبوب على الفور؛ وقد يستغرق التمعج ما يصل إلى 60 ثانية للمساعدة في تحريك الأنبوب في مكانه
2. ثبّت الأنبوب بإحكام في مكانه بيد واحدة وأزل سلك التوجيه باليد الأخرى.
3. دع الأنبوب يستقر إلى وضعه الطبيعي. قد يتحرك الأنبوب للخارج حتى 10 مم بسبب التمعج.
4. حرك غطاء التثبيت لأعلى الأنبوب حتى يستقر على مسافة 1-2 مم من الفتحة. اطوِ أذرع غطاء التثبيت فوق الأنبوب لتثبيتها في مكانها. 
   
   نظرًا للاختلاف التشريحي للمريض، قد يسد غلاف التثبيت المخرج القريب. وفي حالة حدوث ذلك، قد يتسرب الكيموس تحت الصفيحة القاعدية لجهاز الفغر. وفي حالة حدوث ذلك، يمكن تحريك غطاء التثبيت لأسفل الأنبوب، بعيدًا عن الفغرة.
5. اسحب الأنبوب برفق للتأكد من تثبيته في مكانه.
6. إذا تمت إزاحة الأنبوب، فقم بإزالته بالكامل من المريض قبل إعادة إدخال سلك التوجيه في الأنبوب:
   
   1.  حرك غطاء التثبيت نحو الطرف المنتفخ. 
   2.  أدخِل مادة التزليق في الأنبوب. 
   3.  أدخل سلك التوجيه في الأنبوب، بعد غطاء التثبيت بحركة سائلة واحدة. 
   4.  إذا لم ينزلق سلك التوجيه خارج غطاء التثبيت، فقم بتحريك طرفه مرة أخرى إلى مادة التزليق، ثم كرر الخطوة ج. 
   5.  ثبّت سلك التوجيه في مكانه وحرك غطاء التثبيت إلى وسط الأنبوب. 
   6.  ارجع إلى الخطوة 3.  
7. بمجرد إدخال الأنبوب بنجاح، تخلص من سلك التوجيه بشكل مناسب.

تحذير: لا تدخل سلك التوجيه في الأنبوب أثناء وضعه داخل المريض
- قد يؤدي هذا إلى ثقب الأمعاء.

ملاحظة: قد يحرك التمعج الأنبوب داخل وخارج الفغرة قليلاً. عند وضع الأنبوب بشكل صحيح، لا ينبغي أن يسقط من تلقاء نفسه وسيمنعه غلاف التثبيت من الانجراف بعيدًا جدًا في الأمعاء البعيدة.

توصيل مضخة The Insides® Pump

يجب استبدال مضخة THE INSIDES® Pump كل ثلاثة أيام.

1. قم بتوصيل المضخة بالأنبوب. يجب أن تلمس قاعدة الأنبوب الحلقة الثالثة من مخرج المضخة لضمان عدم إزاحتها عن طريق الخطأ.
   

1. اسمح للمريض أو مقدم الرعاية له بالقيام بعملية توصيل
   وفصل المضخة مع التأكد من عدم إزعاج موضع الأنبوب.
2. قم بقياس جهاز الفغر مقابل الأنبوب والمضخة. قم بقص طرف الأنبوب بحيث تقع المضخة على ارتفاع 10-20 مم فوق الجزء السفلي من جهاز الفغر عند توصيله.
3. يمكن تدوير المضخة حول الأنبوب حتى يتم توجيهها بحيث يتيح الموضع توصيل المضخة بالمحرك.
   
   
   

توصيل المقطع

مرفق مقطع لتثبيت الأنبوب في مكانه. بمجرد وضع جهاز الفغر، يمكن توصيل مشبك بالأنبوب من خارج الكيس للمساعدة في منع خروج الأنبوب من مكانه وتقليل شد الفغرة. اختر المقطع الذي يتناسب مع مقطع الأنبوب الموجود أسفل غطاء التثبيت مباشرةً. ويعتمد هذا على حجم الأنبوب ومدى قصر الأنبوب. تأكد من أن المريض على علم بأي مقطع يجب
أن تستخدمه.

العرض الأولي لـ THE INSIDES® System

استخدم كيموس المريض عند إعادة التسريب لأول مرة، إن أمكن. توفّر هذه الطريقة فهمًا أكثر واقعية لمتطلبات الوقت لإعادة استخدام الكيموس، وهو وقت أطول من إعادة استخدام الماء.

1. تقييم مدى ملاءمة كيموس المريض من جهاز فغر المريض السابق.
   
   1. ‌اقرص جهاز الفغرة بين الإبهام والسبابة. حرره بسرعة لملاحظة الوقت الذي يستغرقه الكيموس لإعادة ملء الفراغ. إذا كان الأمر فوريًا، يمكن ضخ الكيموس؛ وبخلاف ذلك، قد يكون سميكًا للغاية ويجب التخلص منه.
   2. يكون الكيموس الذي يبقى لمدة تقل عن ثماني ساعات مناسبًا للضخ؛ وبخلاف ذلك، يجب التخلص منه.
   3. يجب أن يكون هناك حجم كافٍ لتكون المضخة مغمورة بالكامل في الكيموس، حوالي 70-100 مل.
2. إذا كان الكيموس الخاص بالمريض مناسبًا لإعادة التسريب، فانقل الكيموس إلى جهاز الفغر الجديد. وإذا لم يكن الأمر كذلك، فاملأ جهاز فغر جديد بما يكفي من الماء لغمر المضخة. يمكن استخدام الماء لإثبات إعادة تسريب الكيموس للمريض. تأكد من فهم المريض أنه لا ينبغي عليه إضافة الماء إلى جهاز الفغر في أي مكان آخر. قم بتأمين جهاز الفغر كما هو موضح أعلاه.

إعادة تسريب الكيموس باستخدام THE INSIDES® System

1. تأكد من غمر المضخة بالكامل في الكيموس.
2. قم بتوصيل المضخة مغناطيسيًا بالمحرك..
   
   1.  امسك المحرك وضخه في اتجاه يسمح للمستخدم برؤية الأنبوب. يجب أن يكون المستخدم قادرًا على معرفة ما إذا كان الكيموس يتقدم في الأنبوب. 
      

1. إعادة ضخ الكيموس توسّع تجويف جدار الأمعاء، ما قد يسبب بعض الانزعاج البطني. لتقليل هذا الانزعاج، ابدأ بإعادة ضخ الكيموس ببطء. لمزيد من المعلومات، راجع مسار رعاية المرضى ETD -14 لـ THE INSIDES^® System المدرجة في بوابة تدريب شركة Insides.  
   
   1.  أثناء الضغط على المضخة مقابل المحرك، اضغط على زر "MODE" لبدء التشغيل عند "MODE 1"، وهو أبطأ إعداد للسرعة. إذا تحرك الكيموس بسرعة أعلى الأنبوب، فابق على "MODE 1" وأعد استخدام كمية صغيرة من الكيموس. 
   2.  بعد 30 ثانية، إذا كان الكيموس لا يتقدم حتى الأنبوب، الزيادة إلى "الوضع" التالي. استمر في هذه العملية حتى يتقدم الكيموس في الأنبوب. إذا لم يتقدم الكيموس إلى أعلى الأنبوب بعد 60 ثانية في "الوضع 5"، فراجع قسم استكشاف الأخطاء وإصلاحها أدناه.

1. 1.  إذا بدأ الكيموس في الارتداد من الفغرة، أو إذا شعر المريض بالغثيان أو الانتفاخ، فقم بتقليل "MODE" على المحرك أو أوقف إعادة التسريب لعدة دقائق. يمكن تقليل "MODE" بالضغط على زر "MODE"، والذي ينتقل عبر السرعات الخمس جميعها إلى وضع الإيقاف. لمزيد من المعلومات حول الارتجاع، راجع قسم استكشاف الأخطاء وإصلاحها.
2. بعد إعادة استخدام كمية صغيرة من الكيموس، افصل المحرك عن المضخة وأوقف تشغيله عن طريق تدويره من خلال كل " MODE"".

تغيير جهاز الفغر

تأكد من أن المريض يتلقى تغييرات روتينية في جهاز الفغر. تأكد من رعاية المريض عند إزالة الجهاز حتى لا يتم سحب الأنبوب من مكانه. قد تتعطل المضخة في جهاز الفغر عند إزالتها. تأكد من أن المريض يمسك الأنبوب بيد واحدة ويزيل جهاز الفغر باليد الأخرى. إذا كان هذا صعبًا للغاية، فافصل المضخة عن الأنبوب الموجود داخل جهاز الفغر لإزالته معًا.

استكشاف الأخطاء وإصلاحها

نصائح إعادة تسريب الكيموس

يختلف الوقت اللازم لإعادة تسريب الكيموس اعتمادًا على سمك الكيموس، والذي قد يختلف على مدار اليوم وتناول المريض عن طريق الفم. إن THE INSIDES® System غير مناسب للكيموس السميك أو الليفي، وبالتالي يمكن التخلص من بعض الكيموس. أي كمية من الكيموس يتم تجديدها مفيدة.

يجب على المرضى الذين يستخدمون THE INSIDES® System الالتزام بالخطوات التالية للحصول على أفضل النتائج:

• الحفاظ على كمية كافية من السوائل والترطيب.
• تجنب الأطعمة الليفية (راجع المبادئ التوجيهية الغذائية ETD-3  لمزيد من المعلومات).
• أعد التسريب قبل امتلاء جهاز الفغر.
• يجب تغيير المضخة مرة واحدة على الأقل كل ثلاثة أيام.
• إذا خرج الأنبوب من مكانه، فاحرص على ألا يبدل المريض الأنبوب بنفسه. يجب أن يتم إدخال الأنبوب فقط من قبل أخصائي الرعاية الصحية.
• لا تعِد تسريب أي شيء (بما في ذلك الماء) بخلاف الكيموس.
• يجب التخلص من الكيموس الذي بقي في جهاز الفغر لمدة ثماني ساعات أو أكثر.

إذا استغرقت إعادة التسريب وقتًا أطول من المتوقع أو إذا كان المريض غير قادر على إعادة التسريب، فجرّب الخطوات العلاجية التالية:

• قم بزيادة "MODE" (السرعة) على المحرك.
• تأكّد من أن الأنبوب غير ملتوي داخل جهاز الفغر.
• ارفع جهاز الفغر بحيث يكون أفقيًا، وتأكد من أن المضخة لا تعمل ضد الجاذبية.
• أوقف تشغيل المحرك وأعِد تشغيله مرةً أخرى.
• افصل المحرك وتخلص من جزيئات الطعام الصلبة التي تجمعت حول المضخة.
• غيّر المضخة في حالة انسدادها.

إذا لم ينجح أي من هذه الحلول، فقد لا يكون THE INSIDES® System مناسبًا للمريض.

الارتجاع

عند استخدام THE INSIDES® System ، قد يعاني المرضى من ارتجاع الكيموس من الأمعاء البعيدة، حول الأنبوب، مرة أخرى إلى جهاز الفغر. يحدث الارتجاع عندما تتلقى الأمعاء البعيدة كمية من الكيموس أكثر مما يمكنها استيعابها. ومع أن الارتجاع ليس ضارًا للمريض، فإنه قد يزيد من وقت إعادة امتصاصه بنجاح.
يمكن تقليل الارتجاع عن طريق:

• استخدام إعداد سرعة أقل للمحرك.
• ضخ كميات أصغر من الكيموس في الأيام القليلة الأولى حتى يستعيد المريض حركة الأمعاء الأولى.
• من المتوقع حدوث المزيد من الارتجاع في البداية، ريثما تتكيف الأمعاء مع إعادة إدخال الكيموس. وبمجرد أن تبدأ حركة الأمعاء المنتظمة للمريض، ستتراجع كمية الارتجاع وتواتره.

ملاحظة: قد يسبب اللوبراميد والعلاجات المماثلة المضادة للحركة يسبب الإمساك، ومنع الأمعاء ومنع إعادة تسريب الكيموس. اضبط جرعة علاجات الحركة كما هو مطلوب وارجع إلى مسار رعاية المرضى ETD-14 لـ THE INSIDES® System إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من الإجراءات.

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Prije ponovnog unosa himusa proizvodom The Insides System

Kontrastno snimanje distalnog crijevnog trakta Kontrastno snimanje distalnog crijevnog trakta

Prije početka terapije ponovnog unosa himusa mora se provjeriti distalno crijevo bolesnika kako bi se utvrdila prohodnost. Metoda koja se upotrebljava za to jest kontrastno snimanje.

• Terapija ponovnog unosa himusa možda neće biti prikladna za bolesnike s distalnom stenozom uzrokovanom upalnom bolešću crijeva.
• Bolesnicima s distalnom stenozom druge etiologije crijeva se mogu proširiti prije početka terapije ponovnog unosa himusa ako smatrate da je to sigurno.
• Tijekom uvođenja cijevi nemojte gurati cijev dublje ako postoji značajan otpor ili ako to uzrokuje bol kod pacijenta.

Odabir odgovarajuće veličine cijevi 

Proizvod The Insides System sadrži dvije veličine cijevi The Insides Tube: jednu promjera 9,3 mm, a drugu promjera 7,3 mm. U pravilu:  

• Cijev promjera 9,3 mm prikladna je za većinu bolesnika s enterostomijom u roku od šest mjeseci od nastanka enterostomije.
• Cijev promjera 7,3 mm prikladna je u sljedećim slučajevima:
  
  • pacijentu je stoma ugrađena prije više od šest mjeseci, ili 
  • pacijent ima enteroatmosfersku fistulu (EAF)

Ako liječnik utvrdi da nijedna od te dvije veličine cijevi (9,3 mm ili 7,3 mm) nije prikladna, preporučuje se cijev promjera najmanje 6,7 mm s balonom. Imajte na umu da cijev s balonom s priključkom ENFit^TM nije kompatibilna s proizvodom The Insides Pump.

Ako je primjenjivo, preporučuje se cijev The Insides Tube promjera 9,3 mm. Ako je cijev promjera 9,3 mm prevelika, manje cijevi mogu se koristiti za ponovni unos malih bolusa za vraćanje funkcije crijeva. Nakon kratkog razdoblja vraćanja funkcije crijeva navedenom terapijom, pacijent će možda moći prijeći na neku verziju proizvoda The Insides Tube ili s cijevi od 7,3 mm na cijev od 9,3 mm. 

Parastomalna kila

Ako pacijent ima parastomalnu kilu, potreban je oprez pri uvođenju cijevi. Pregibi crijeva mogli bi spriječiti uvođenje cijevi i prouzročiti rizik od perforacije. Povećana vanjska duljina crijeva može spriječiti pravilno postavljanje i pričvršćivanje cijevi. Palpacijom distalnog trakta pokazat će se smjer distalnog segmenta, moguća suženja ili pregibi te udaljenost do fascije.

• Cijev se ne smije gurati ako postoji bilo kakav otpor ili ako to uzrokuje bol kod pacijenta. Terapija ponovnog unosa himusa proizvodom The Insides System nije indicirana ako je intubacija neuspješna ili ako postavljanje cijevi uzrokuje bol.
• Ako je udaljenost do fascije veća od 70 mm, razmislite o korištenju ravne cijevi s balonom bez pričvrsnog naglavka/manžete, koja može sigurno doći do fascije. Duža cijev ne smije se gurati ako postoji otpor ili ako to uzrokuje bol kod pacijenta.
• Osigurajte odgovarajući otvor stome kako cijev ne bi migrirala u distalno crijevo.

Prolaps distalnog segmenta

Ako pacijent ima prolaps distalnog segmenta enterostome ili enterokutane fistule (ECF), potreban je oprez pri uvođenju cijevi zbog proširenog dijela crijeva koji je izvan tijela i nije poduprt. Proizvod The Insides Tube nije prikladan za tu vrstu pacijenata.

• Pažljivo razmotrite je li klinička korist od terapije ponovnim unosom himusa dovoljno velika da bi prevagnula nad povećanim rizikom od potencijalno teškog uvođenja cijevi.
• Razmislite o upotrebi ravne cijevi s balonom bez pričvrsnog naglavka/manžete. Možda će biti potrebno umetnuti cijelu duljinu cijevi s balonom u segment, što znači da se proizvod The Insides Pump, kada je pričvršćen, može nalaziti blizu izlaza distalnog segmenta.
• Duža cijev ne smije se gurati ako postoji znatan otpor ili ako to uzrokuje bol kod pacijenta.
• Modificiranje enteralne cijevi za hranjenje može uzrokovati migraciju cijevi u distalno crijevo.

Enterokutane fistule

Ako pacijent ima enterokutalne fistule, potreban je oprez i pažljivo donošenje kliničke odluke pri odabiru odgovarajuće cijevi koja će se upotrijebiti za pacijenta. Pacijenti mogu imati malo ili nimalo fascije oko mjesta uvođenja cijevi. Slijedom toga, pričvrsni naglavak možda neće spriječiti migraciju cijevi u distalno crijevo tijekom sazrijevanja. Potrebno je odabrati i nadzirati odgovarajuću cijev kako bi se osiguralo da ne dođe do migracije.

Odabir uređaja za stomu

Proizvod The Insides Tube može se upotrebljavati s bilo kojim uređajem za stomu. U početku se preporučuje da pacijent  upotrebljava prozirni uređaj za stomu kako bi se lakše pratilo pomicanje himusa uz cijev i postigao bolji pregled smanjenja volumena u uređaju za stomu. Ako je u početku osim proizvoda The Insides Tube potrebna još jedna cijev,  ta cijev i pumpa moraju biti priključeni na uređaj za stomu bez ikakvog pritiska na cijev i proizvod The Insides Pump.

Osnovna načela enterostomalne terapije

Postavljanje cijevi za hranjenje u distalni segment pacijenta može povećati veličinu stome na trbuhu. Stoga se preporučuje ponovno mjerenje predloška pacijenta na osnovnoj ploči uređaja za stomu. Time se osigurava razmak od 2 – 3 mm između enterostome i ruba osnovne ploče. To omogućuje peristaltiku i prirodno kretanje enterostome i kompleksa cijevi kako bi se spriječio rizik od erozije sluznice zbog trljanja sa strane osnovne ploče. Najbolje je povremeno ponovno izmjeriti pacijentov predložak. Osnovnu ploču također treba ponovno izmjeriti ako je došlo do bilo kakvih promjena kao posljedice dobivanja na težini, gubitka težine, hernije ili prolapsa.  

Početak liječenja proizvodom The Insides System

Prilikom započinjanja terapije proizvodom The Insides System pacijent će provesti kratko vrijeme povećavajući toleranciju na terapiju ponovnog unosa himusa, vraćajući funkciju distalnom segmentu crijeva i polagano uvodeći unos hrane oralnim putem. Tijekom tog razdoblja preporučuje se održavati istu dozu pacijentove parenteralne prehrane i lijekova s antiperistaltičkim djelovanjem. To će pacijentu omogućiti da postane neovisan o proizvodu The Insides System i da mu organizam ne počne preopterećivati povećana količina himusa koju izbacuje iz tijela zbog odvikavanja od terapije lijekovima s antiperistaltičkim djelovanjem. To će također održati prehranu pacijenata dok se prebacuju na ponovni unos himusa koji su izbacili iz tijela i osigurati optimizaciju prehrane.

THE INSIDES® System Postavljanje 

THE INSIDES® Driver (upravljačka jedinica) treba u potpunosti napuniti prije prve uporabe. Svjetlo punjenja će se UKLJUČITI dok se upravljačka jedinica puni i isključit će se kada je u potpunosti napunjen. Puni ciklus punjenja može potrajati do četiri sata. Nakon svake uporabe upravljačke jedinice, sve dostupne površine treba obrisati vlažnom krpom nakon koje slijedi brisanje dezinfekcijskom maramicom koju preporučuje agencija za zaštitu okoliša (EPA). Prije početka pripremite čisto radno mjesto i navucite rukavice.

Priprema aparata za stomu 

Pacijent mora moći vidjeti u aparat za stomu kako bi osigurao da THE INSIDES^® System uspješno reinfuzira himus. Koristite prozirni aparat za stomu ili uklonite vanjsku oblogu pacijentovog uobičajenog aparata za stomu kako biste osigurali odgovarajuću vidljivost.

THE INSIDES^® Pump (pumpa) je promjera 35 mm i bit će provučena kroz predložak aparata za stomu. Stoga će možda trebati izrezati veći predložak i koristiti hidrokoloidnu brtvu za zaštitu izložene kože. Ako to nije prikladno, može se upotrijebiti aparat za stomu s "lock and roll" zatvaračem na dnu vrećice. U ovom scenariju, pumpa će biti spojena na THE INSIDES^® Tube (cijev) kroz ovaj otvor.  

Umetanje THE INSIDES^® Tube 

Cijev mora biti umetnuta od strane zdravstvenog radnika. THE INSIDES^® Tube mora se zamijeniti svakih 28 dana.

1. Odaberite cjevčicu za hranjenje odgovarajuće veličine na temelju promjera pacijentove stome. 
2. Pacijent se treba odmarati u udobnom ležećem položaju. Uklonite pacijentov aparat za stomu i obrišite sav višak himusa s područja. Reinfuzirajte samo himus koji je star manje od osam sati. Pohranite himus pacijenta ako je ovo prva uporaba THE INSIDES® System.
3. Otpakirajte cijev. Pričvrsna čahura i žica za navođenje također su dio isporuke kao pomoć za udobno korištenje i umetanje.
   

1. Podmažite cijev s 10-20 ml maziva na bazi vode kako je opisano u nastavku: 
                         

1. 
   
   1. Izvucite krakove pričvrsne čahure.   
   2. Nanesite mazivo ispred i iza pričvrsne čahure. Uz odgovarajuću silu, povucite pričvrsnu čahuru unatrag, prema dršci žice za navođenje, preko maziva, a zatim je vratite u prvobitni položaj. Nastavite tako dok se pričvrsna čahura ne pomiče slobodno. Dodajte još maziva ako je potrebno. Zatim pomaknite pričvrsnu čahuru bulbarnom dijelu cijevi. Uvjerite se da pričvrsna čahura nije izvučena.  
   3. Podmažite bulbarni dio cijevi.
   4. Odložite cijev na čistu radnu stanicu.

1. Uz dodatno mazivo, digitalno ispitajte smjer distalnog trakta. Palpirajte fasciju kako biste izmjerili približnu duljinu potrebnu za umetanje cjevčice. Ako je distalni trakt napet ili savijen, umetnite 3-10 ml dodatnog maziva. 
2. Tijekom pregleda pacijent može osjetiti nelagodu u trbuhu. Nelagoda je posljedica rastezanja lumena crijeva i treba je očekivati. Nakon digitalne palpacije distalnog trakta zamijenite rukavice.
3. Kolabirajte bulbarni dio umetanjem žice za navođenje sve dok baza cijevi ne dodirne 'zaustavnik' na žici za navođenje. Stisnite žicu za navođenje između cijevi i održavajte pritisak tako da ostane na mjestu. Uvjerite se da vrh žice za navođenje leži unutar vrha cijevi i da ne strši kroz bulbarni dio.
   

1. Dok je bubarni dio kolabiran, slobodnom rukom vodite cijev i umetnite je u distalni krak. Primijenite nježan pritisak dok lukovičasta značajka cijevi ne bude 10-20 mm mimo abdominalne fascije. Crijeva možda neće dopustiti da se cijev odmah umetne. Može proći do 60 sekundi dok peristaltika ne pomakne cijev na mjesto.
2. Jednom rukom čvrsto držite cijev na mjestu, a drugom uklonite žicu za navođenje.
3. Pustite cijev da se smjesti u svoj prirodni položaj. Cijev se zbog peristaltike može pomaknuti prema van do 10 mm.
4. Pomaknite pričvrsnu čahuru uz cijev dok ne sjedne 1-2 mm od stome. Presavijte krakove pričvrsne čahure preko cijevi kako biste je učvrstili na mjestu
   
   Zbog različite anatomije pacijenta, pričvrsna čahura može blokirati proksimalni izlaz. Ako se to dogodi, himus može iscuriti ispod osnovne ploče aparata za stomu. Ako se to dogodi, pričvrsna čahura se može pomaknuti niz cijev, dalje od stome.
5. Lagano povucite cijev da potvrdite da je pričvršćena na mjestu.
6. Ako se cijev pomakne, potpuno je ukloniti iz pacijenta prije ponovnog umetanja žice vodilice u cijev:
   1. Pomaknite pričvrsnu čahuru prema bulbarnom dijelu.
   2. Umetnite mazivo u cijev.
   3. Umetnite žicu za navođenje u cijev iza pričvrsne čahure jednim tekućim pokretom.
   4. Ako žica za navođenje ne sklizne izvan pričvrsne čahure, pomaknite vrh žice za navođenje natrag u mazivo, a zatim ponoviteKorak c.
   5. Držite žicu za navođenje na mjestu i pomaknite pričvrsnu čahuru u središte cijevi.
   6. Vratite se na 3. korak. 
7. Nakon što je cijev uspješno umetnuta, odložite žicu vodilicu na odgovarajući način.

UPOZORENJE: Nemojte umetati žicu vodilicu u cijev dok je umetnuta u pacijenta - To može dovesti do perforacije crijeva.

NAPOMENA: Peristaltika može malo pomaknuti cijev unutra i izvan stome. Kada se pravilno postavi, cijev ne bi trebala ispasti sama od sebe, a pričvrsna čahura spriječit će njeno povlačenje predaleko u distalno crijevo.

Spajanje pumpe THE INSIDES® Pump

THE INSIDES® Pump mora se zamijeniti svaka tri dana.

1. Spojite pumpu na cijev. Baza cijevi treba dodirivati treći prsten izlaza pumpe kako bi se osiguralo da se ne može slučajno pomaknuti.
   

1. Dopustite pacijentu ili njegovom skrbniku da vježbaju spajanje i odspajanje pumpe pritom pazeći da položaj cijevi nije poremećen. 
2. Izmjerite aparat za stomu prema cijevi i pumpi. Odrežite kraj cijevi tako da pumpa bude 10-20 mm iznad dna aparata za stomu kada je pričvršćena. 
3. Pumpa se može okretati oko cijevi dok se ne usmjeri tako da položaj omogućuje spajanje pumpe na upravljačku jedinicu.
   
   
   

Spajanje spojnice 

Priložena je spojnica koja drži cijev na mjestu. Nakon postavljanja aparata za stomu, spojnica se može pričvrstiti na cijev s vanjske strane vrećice kako bi se spriječilo ispadanje cijevčice. Odaberite kopču koja će stati oko dijela cijevi neposredno ispod pričvrsne čahure. To će ovisiti o veličini cijevi i o tome koliko je cijev kratko obrezana. Osigurajte da je pacijent upoznat s time koju spojnicu treba koristiti.

Početna demonstracija THE INSIDES® System

Ako je moguće, upotrijebite himus pacijenta kada prvi put dajete reinfuziju. Ova metoda pruža realističnije razumijevanje vremena potrebnog za reinfuziju himusa, koje je dulje od reinfuzije vode。

1. Procijenite prikladnost pacijentovog himusa iz pacijentovog prethodnog aparata za stomu.
   
   1. Stisnite aparat za stomu između palca i kažiprsta. Brzo ga otpustite kako biste promatrali vrijeme koje je himusu potrebno da ponovno ispuni prostor. Ako je to trenutno, himus se može pumpati; inače bi moglo biti pregusto i treba ga baciti.
   2. Himus koji stoji manje od osam sati prikladan je za pumpanje; inače se mora odbaciti.
   3. Mora biti dovoljno volumena da pumpa bude potpuno uronjena u himus, otprilike 70-100 ml.
      
      
2. Ako je himus pacijenta prikladan za reinfuziju, premjestite himus u novi aparat za stomu. Ako nije, napunite novi aparat za stomu s dovoljno vode da potopite pumpu. Voda se može koristiti za demonstraciju reinfuzije himusa pacijentu. Pobrinite se da pacijent razumije da ne bi trebao dodavati vodu u aparat za stomu u bilo kojem drugom okruženju. Učvrstite aparat za stomu kao što je gore opisano.

Reinfuzija himusa uređajem THE INSIDES® System

1. Provjerite je li pumpa potpuno uronjena u himus. 
2. Magnetski povežite pumpu s upravljačkom jedinicom.
   
   1. Držite upravljačku jedinicu i pumpu u položaju koji omogućuje korisniku da vidi cijev. Korisnik bi trebao moći vidjeti napreduje li himus uz cijev.
      

1. Reinfuzijski himus rasteže luminalne stijenke crijeva, što može uzrokovati nelagodu u trbuhu. Kako biste smanjili ovu nelagodu, polako započnite reinfuziju himusa. Za više informacija pogledajte odjeljak ETD-14 vodič za njegu pacijenta sa sustav THE INSIDES® System naveden na portalu za obuku tvrtke The Insides Company.
   
   1. Dok držite pumpu uz upravljačku jedinicu, pritisnite tipku 'MODE' za početak rada na 'MODE 1', postavci najsporije brzine. Ako se himus brzo kreće uz cijev, ostanite na 'MODE 1' i ponovno unesite malu količinu himusa. 
   2. Nakon 30 sekundi, ako himus ne napreduje u cijevi, povećajte na sljedeći 'MODE'. Nastavite s ovim postupkom sve dok himus ne napreduje u cijevi. Ako himus ne napreduje uz epruvetu nakon 60 sekundi na 'MODE 5', pogledajte odjeljak Rješavanje problema u nastavku.  
      

1. 1. Ako himus počne refluksirati iz stome ili ako pacijent osjeća mučninu ili je nadut, smanjite 'MODE' na upravljačkoj jedinici ili prekinite reinfuziju na nekoliko minuta. Smanjenje 'MODE' može se postići pritiskom na tipku 'MODE', koja prelazi svih pet brzina i isključuje se. Dodatne informacije o refluksu potražite u odjeljku Rješavanje problema.
2. Nakon ponovne infuzije male količine himusa, odvojite upravljačku jedinicu od pumpe i isključite je prolazeći kroz svaki 'MODE'.

Zamjena aparata za stomu

Pobrinite se da pacijentu budu omogućene rutinske promjene aparata za stomu. Pazite da pacijent pri uklanjanju aparata pazi da se cijev ne izvuče. Pumpa može zapeti za stomu nakon uklanjanja. Uvjerite se da pacijent jednom rukom drži cijev, a drugom rukom skida uređaj za stomu. Ako je to preteško, odvojite pumpu od cijevi unutar aparata za stomu koju želite zajedno ukloniti.

Rješavanje problema

Savjeti za reinfuziju himusa

Vrijeme potrebno za reinfuziju himusom varira ovisno o viskoznosti himusa, koja se može razlikovati tijekom dana i pacijentovom oralnom unosu. THE INSIDES^® System nije pogodan za gusti ili vlaknasti himus, stoga se dio himusa može odbaciti. Bilo koja količina himusa koja se ponovno hrani je korisna.

Pacijenti koji koriste THE INSIDES^® Sytem trebali bi se pridržavati sljedećih koraka za optimalne rezultate:

• Održavajte dovoljan unos tekućine i hidrataciju.
• Izbjegavajte vlaknastu hranu (pogledajte ETD-3 Dijetetske smjernice za daljnje informacije).
• Renfuzirajte prije nego što se aparat za stomu napuni.
• Pumpa se mora mijenjati najmanje jednom svaka tri dana.
• Ako cijev ispadne, pobrinite se da je pacijent ne zamijeni sam. Umetanje cijevi smije provoditi samo zdravstveni djelatnik.
• Nemojte reinfuzirati ničim drugim (uključujući vodu) osim himusa.
• Himus koji je stajao u aparatu za stomu osam ili više sati mora se odbaciti.

Ako reinfuzija traje dulje od očekivanog ili ako pacijent nije sposoban za ponovnu reinfuziju, pokušajte poduzeti sljedeće korake:

• Povećajte 'MODE' (brzinu) na upravljačkoj jedinici.
• Osigurajte to da cijev nije savijena unutar aparata za stomu.
• Podignite uređaj za stomu tako da bude vodoravan, pazeći da pumpa ne radi protiv gravitacije.
• Ugasite upravljačku jedinicu i ponovno je uključite.
• Odvojite upravljačku jedinicu i manipulirajte čvrstim česticama hrane koje su se skupile oko pumpe.
• Promijenite pumpu u slučaju da je blokirana.

Ako niti jedno od ovih rješenja ne uspije, THE INSIDES® System možda neće odgovarati pacijentu. 

Refluks

Kada koristite THE INSIDES^® System, pacijenti mogu doživjeti refluks himusa iz distalnog crijeva, oko cijevi, natrag u aparat za stomu. Refluks nastaje kada distalno crijevo primi više himusa nego što ga može primiti. Iako refluks nije štetan za pacijenta, može povećati vrijeme potrebno za uspješnu reinfuziju.

Refluks se može smanjiti:

• Korištenjem niže postavke brzine na upravljačkoj jedinici.
• Ispumpavanjem manjih količina himusa prvih nekoliko dana dok pacijent ne obavi prvu nuždu.
• U početku se očekuje veći refluks, dok se crijevo prilagođava ponovnom uvođenju himusa. Nakon što se uspostavi i pacijent ima redovitu stolicu, količina i učestalost refluksa će se smanjiti.

BILJEŠKA: Loperamid i slične terapije protiv motiliteta mogu izazvati zatvor, blokirajući crijeva i sprječavajući reinfuziju himusa. Prilagodite dozu terapije pokretljivosti prema potrebi i pogledajte ETD-14 redoslijed njege pacijenta za THE INSIDES® System ako su potrebne daljnje radnje. 

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Prima della reinfusione con The Insides System

Imaging a contrasto del tratto intestinale distale

Prima di iniziare la terapia di reinfusione del chimo, occorre controllare la pervietà
dell'intestino distale del paziente. Un metodo per farlo è l'imaging a contrasto.

• La terapia di reinfusione del chimo potrebbe non essere appropriata per i pazienti con stenosi distale da malattia infiammatoria intestinale.
• I pazienti con una stenosi distale di altra eziologia possono essere sottoposti a
  dilatazione prima di iniziare la terapia di reinfusione del chimo, se è sicuro farlo.
• Durante l'installazione di un sondino, non farlo avanzare in presenza di una resistenza significativa o se l'avanzamento provoca dolore al paziente.

Selezione della dimensione corretta del sondino

The Insides System contiene due formati di sondini The Insides Tube, 28 Fr e 22 Fr. In
generale: 

• Il sondino da 28 Fr è adatto alla maggior parte dei pazienti sottoposti a enterostomia entro sei mesi dalla formazione.
• Il sondino da 22 Fr è adatto se il paziente:
  
  • è defunzionalizzato da oltre sei mesi, o
  • ha una fistola enteroatmosferica (EAF)

Se il medico determina che né le dimensioni del sondino da 28 Fr né quelle da 22 Fr sono appropriate, si consiglia un sondino con palloncino da almeno 20 Fr. Tenere presente che un sondino con palloncino con raccordo ENFit™ non si accoppia con The Insides Pump. Il sondino The Insides Tube da 28 Fr è consigliato quando applicabile. Se il sondino da 28 Fr non è adatto, è possibile utilizzare sondini più piccoli per reinfondere piccoli boli per riabilitare l'intestino. Dopo un breve periodo di riabilitazione intestinale, il paziente può essere in grado di passare a una versione di The Insides Tube o dal sondino da 22 Fr al sondino da 28 Fr.

Ernia parastomale

Se un paziente ha un'ernia parastomale, è necessario procedere con cautela durante
l'inserimento del sondino. Una possibile torsione intestinale può impedire l'inserimento del sondino e può creare un rischio di perforazione. L'aumento della lunghezza esterna dell'intestino può impedire il corretto posizionamento e ancoraggio del sondino. La palpazione digitale del tratto distale indicherà la direzione dell'arto distale, qualsiasi restringimento o torsione e la distanza dalla fascia.

• Il sondino non deve essere fatto avanzare se si osservano resistenze o se il suo
  avanzamento provoca dolore al paziente. La terapia di reinfusione del chimo con The Insides System non è indicata se l'inserimento del sondino non ha esito positivo o se il posizionamento del sondino provoca dolore. 
• Se la distanza dalla fascia è superiore a 70 mm, prendere in considerazione l'utilizzo di un sondino dritto con palloncino privo di manicotto di ritenzione in grado di raggiungere la fascia in modo sicuro. Il sondino più lungo non deve essere fatto avanzare se si osservano resistenze o se il suo avanzamento provoca dolore al paziente.
• Assicurarsi che sia presente un'apertura superficiale adeguata in modo che il sondino non migri nell'intestino distale.

Arto distale con prolasso

Se il paziente ha un arto distale con prolasso dell'enterostomia o della fistola
enterocutanea (ECF), è necessario procedere con cautela durante l'inserimento del
sondino a causa della lunghezza estesa e non supportata dell'intestino esterno al corpo. Il sondino The Insides Tube non è adatto a questo tipo di pazienti.

• Valutare attentamente se il beneficio clinico della terapia di reinfusione del chimo
  bilancia l'aumento del rischio di un inserimento del sondino potenzialmente difficile.
• Prendere in considerazione l'utilizzo di un sondino dritto con palloncino privo di
  manicotto di ritenzione. Potrebbe essere necessario inserire il sondino per l'intera
  lunghezza e ancorarlo con il palloncino nell'arto, il che significa che quando The Insides Pump è collegata, può trovarsi vicino all'uscita dell'arto distale.
• Il sondino più lungo non deve essere fatto avanzare se si osservano resistenze notevoli o se il suo avanzamento provoca dolore al paziente
• La modifica di un sondino di alimentazione enterale può causare la migrazione del sondino nell'intestino distale.

Fistola enterocutanea

Se un paziente ha una ECF, è necessario procedere con cautela e seguendo un attento processo decisionale clinico quando si seleziona il sondino corretto da utilizzare per il paziente. I pazienti possono presentare una fascia limitata o del tutto assente intorno alla posizione di inserimento del sondino. Di conseguenza, un manicotto di ritenzione può non impedire la migrazione del sondino nell'intestino distale durante la maturazione. Deve essere selezionato un sondino appropriato, che dovrà essere monitorato per garantire che non si verifichi la migrazione.

Selezione dell'apparecchio per stomia

The Insides Tube può essere utilizzato con qualsiasi apparecchio per stomia. Inizialmente, si consiglia al paziente di utilizzare un apparecchio per stomia trasparente, attraverso il quale sia quindi facile osservare il chimo muoversi lungo il sondino e vedere diminuire il volume nell'apparecchio per stomia. Se all'inizio è necessario un sondino diverso da The Insides Tube, tale sondino e la pompa devono adattarsi comodamente all'interno dell'apparecchio per stomia senza esercitare alcuna pressione sul sondino e su The Insides Pump.

Principi di base della terapia stomale

L'installazione di un sondino di alimentazione nell'arto distale del paziente può aumentare le dimensioni dello stoma sull'addome. Di conseguenza, si consiglia di misurare nuovamente il modello del paziente sulla piastra di base dell'apparecchio per stomia. Questo per garantire una distanza di 2-3 mm tra l'enterostomia e il bordo della piastra di base. Ciò consente la peristalsi e il movimento naturale del gruppo enterostomia/sondino per prevenire il rischio di erosione della mucosa, dovuta allo sfregamento sul lato della piastra di base. È meglio misurare nuovamente il modello del paziente periodicamente. La piastra di base deve essere nuovamente misurata anche in caso di cambiamenti a seguito di aumento o perdita ponderale, ernia o prolasso.

Avvio del trattamento con The Insides System

Quando si inizia la terapia con The Insides System, il paziente trascorrerà un breve
periodo aumentando la tolleranza alla terapia di reinfusione del chimo, riabilitando
l'intestino distale e introducendo lentamente il cibo per via orale. Durante questo periodo, si consiglia di mantenere la prescrizione nutrizionale parenterale del paziente e i farmaci anti-motilità alla stessa dose. Ciò consentirà al paziente di diventare indipendente con The Insides System e di non essere sopraffatto dall'aumento di produzione intestinale derivante dall'eliminazione del farmaco anti-motilità. Ciò manterrà inoltre la nutrizione durante la transizione per reinfondere interamente la produzione e garantire che la nutrizione sia ottimizzata.

Installazione di THE INSIDES System

THE INSIDES® Driver (driver) deve essere completamente caricato prima del primo utilizzo. La luce di ricarica si accende mentre il driver è in carica e si spegne quando è
completamente carico. Il ciclo completo di carica potrebbe richiedere fino a quattro ore. Dopo ogni uso del driver, tutte le superfici accessibili devono essere pulite con un panno umido seguito da una salvietta disinfettante raccomandata dall'EPA.

Prima di iniziare, preparate una stazione di lavoro pulita e indossate i guanti

Preparazione del dispositivo per stomia 

Il paziente deve avere visibilità nel dispositivo per stomia per assicurarsi che THE INSIDES® System stia reinfondendo con successo il chimo. Utilizzare un apparecchio per stomia pulito o rimuovere il rivestimento esterno dell'apparecchio per la stomia abituale del paziente per garantire un'adeguata visibilità.
La pompa INSIDES® Pump (pompa) ha un diametro di 35 mm e sarà infilata attraverso la sagoma del dispositivo per stomia. Pertanto, potrebbe essere necessario tagliare una mascherina più grande e utilizzare un sigillo idrocolloidale per proteggere la pelle esposta. Se questo non è adatto, si può usare un apparecchio per stomia con una chiusura "lock and roll" sul fondo della sacca. In questo scenario, la pompa sarà collegata a THE INSIDES® Tube (catetere) attraverso questa apertura.

Inserimento del catetere THE INSIDES® Tube

Il catetere deve essere inserito da un operatore sanitario. THE INSIDES® Tube deve essere sostituito ogni 28 giorni dal personale sanitario.

1. Selezionare il catetere di alimentazione delle dimensioni adeguate in base al diametro dello stoma del paziente.
2. Il paziente deve mettersi in una posizione supina che gli sia comoda. Rimuovere il
   dispositivo per stomia del paziente e asciugare il chimo in eccesso dalla zona. Reinfondere solo il chimo che ha meno di otto ore. Conservare il chimo del paziente se questo è il primo utilizzo di THE INSIDES® System.
3. Disimballare il catetere. Un manicotto di ritenzione e un filo guida sono anche forniti per migliorare il comfort dell'utente e l'inserimento, rispettivamente.
   

1. Lubrificare il catetere usando 10-20 mL di lubrificante a base d'acqua come descritto di seguito: 
                         

1. 
   
   1. Srotolare i bracci del manicotto di
      ritenzione dal catetere.  
   2. Distribuire del lubrificante davanti e dietro il manicotto di ritenzione. Con
      una forza adeguata, tirare il manicotto di ritenzione all'indietro, verso l'impugnatura del filo guida, sopra il lubrificante, quindi riportarlo nella sua posizione originale. Continuate così finché il manicotto di ritenzione non si muove liberamente. Aggiungere altro lubrificante se necessario. Poi, spostare il manicotto di ritenzione verso la sezione bulbosa del catetere. Assicurarsi che il manicotto di ritenzione non si stacchi.
   3. Lubrificare la sezione bulbosa del catetere.
   4. Mettere il catetere da parte sulla stazione di lavoro pulita.

1. Con ulteriore lubrificante, esaminare con le dita la direzione del tratto distale. Palpare la fascia per misurare la lunghezza approssimativa necessaria per l'inserimento del catetere. Se il tratto distale è stretto o piegato, inserire 3-10 mL di lubrificante aggiuntivo. 
2. Durante l'esame, il paziente può sentire qualche disagio addominale. Il disagio è
   dovuto allo stiramento del lume intestinale e deve essere previsto. Dopo aver palpato con le dita il tratto distale, rimettersi i guanti.
3. Ripiegare su sè stessa la parte a bulbo del catetere inserendo il filo guida fino a quando la base del catetere tocca il "fermo" sul filo guida. Stringere il filo guida tra il catetere e mantenere la pressione in modo che rimanga in posizione.
   Assicurarsi che la punta del filo guida sia posizionata all'interno del naso del catetere e non sporga attraverso la sezione a bulbo.
   

1. Mentre la sezione bulbosa è ripiegata su se stessa, usare la mano libera per guidare il catetere e inserirlo nell'arto distale.
   Applicare una leggera pressione fino a quando la parte a bulbo del catetere è 10-20 mm oltre la fascia addominale. L'intestino potrebbe non consentire l'inserimento immediato del catetere; potrebbero essere necessari fino a 60 secondi affinché la peristalsi aiuta a spostare il catetere in posizione. 
2. Tenere saldamente il catetere in posizione con una mano e rimuovere il filo guida con
   l'altra.
3. Lasciare che il catetere si sistemi nella sua posizione naturale. Il catetere può muoversi verso l'esterno fino a 10 mm a causa della peristalsi.
4. Spostare il manicotto di ritenzione lungo il catetere fino a quando si trova a 1-2 mm dallo stoma. Piegare i bracci del manicotto di ritenzione sul catetere per fissarlo in posizione.
   
   A causa delle diverse anatomie dei pazienti, il manicotto di ritenzione può bloccare l'uscita prossimale. Se questo accade, il chimo può fuoriuscire sotto la piastra di base del dispositivo per stomia. Se questo accade, il manicotto di ritenzione può essere spostato lungo il catetere, lontano dallo stoma.
5. Tirare delicatamente il catetere per verificare che sia ancorato in posizione.
6. Se il catetere si sposta, rimuoverlo completamente dal paziente prima di reinserire il filo guida nel catetere: 
   1. Spostare il manicotto di ritenzione verso la parte a bulbo.
   2. Inserire il lubrificante nel catetere.
   3. Inserire il filo guida nel catetere, oltre il manicotto di ritenzione, con un unico
      movimento fluido.
   4. Se il filo guida non scorre oltre il manicotto di ritenzione, spostare la punta del filo guida di nuovo nel lubrificante, quindi ripetere il Passo
   5. Tenere il filo guida in posizione e spostare il manicotto di ritenzione al centro del catetere.
   6. Ritornare al Passo 3. 
7. Una volta che il catetere è stato inserito con successo, smaltire il filo guida in modo appropriato.

AVVERTENZA: Non inserire il filo guida nel catetere mentre è posizionato all'interno di un paziente - questo potrebbe provocare la perforazione dell'intestino.

NOTA: La peristalsi può spostare leggermente il catetere dentro e fuori lo stoma. Se
posizionato correttamente, il catetere non dovrebbe uscire e cadere da solo e il manicotto di ritenzione impedirà che venga tirato troppo lontano nell'intestino distale.

Collegare la pompa THE INSIDES® Pump

THE INSIDES® Pump deve essere sostituito ogni tre giorni.

1. Collegare la pompa al catetere. La base del catetere deve toccare il terzo anello dell'uscita della pompa per garantire che non possa essere accidentalmente spostato.
   

1. Permettere al paziente o a chi lo assiste di esercitarsi a collegare e scollegare la pompa assicurandosi che la posizione del catetere non sia disturbata.
2. Misurare il dispositivo per stomia contro il catetere e la pompa. Tagliare l'estremità del catetere in modo che la pompa si trovi 10-20 mm sopra il fondo del dispositivo per stomia quando è attaccato. 
3. La pompa può ruotare intorno al catetere fino ad orientarsi in modo tale che la
   posizione permetta il collegamento della pompa al driver.
   
   
   

Collegamento della clip

Viene fornita una clip per mantenere il catetere in posizione. Una volta applicato il dispositivo Ostomy, è possibile fissare la clip al catetere dall'esterno della sacca per evitare che il catetere cada e riduca la trazione sullo stoma. Scegliere una clip che si adatti alla sezione del catetere immediatamente al di sotto del manicotto di ritenzione. Ciò dipenderà dalle dimensioni e dalla lunghezza del catetere. Assicurarsi che il paziente sia a conoscenza della clip da utilizzare.

Dimostrazione iniziale di THE INSIDES® System

Usare il chimo del paziente quando si reinfonde per la prima volta, se possibile. Questo metodo fornisce una comprensione più realistica del tempo richiesto per la reinfusione del chimo, che è più lungo della reinfusione dell'acqua. 

1. Valutare l'idoneità del chimo del paziente dal precedente dispositivo per stomia.
   
   1. Stringere il dispositivo per stomia tra il pollice e l'indice. Rilasciarlo rapidamente per osservare il tempo che impiega il chimo a riempire lo spazio. Se è istantaneo, il chimo può essere pompato; altrimenti, potrebbe essere troppo denso e deve essere scartato.
   2. Il chimo rimasto a riposo per meno di otto ore è adatto al pompaggio, altrimenti deve essere scartato.
   3. Ci deve essere abbastanza volume perché la pompa sia completamente immersa nel chimo, circa 70-100 mL.
2. Se il chimo del paziente è adatto alla reinfusione, trasferire il chimo nel nuovo
   dispositivo per stomia. In caso contrario, riempire un nuovo dispositivo per stomia con abbastanza acqua da immergere la pompa. L'acqua può essere usata per dimostrare al paziente la reinfusione del chimo. Assicurarsi che il paziente capisca che non deve aggiungere acqua al dispositivo per stomia in nessun altro contesto. Fissare il dispositivo per stomia come descritto sopra.

Reinfondere il chimo con THE INSIDES® System

1. Assicurarsi che la pompa sia completamente immersa nel
   chimo.
2. Collegare magneticamente la pompa al driver.
   
   1. Tenere il driver e la pompa in un orientamento che permetta all'utente di vedere il catetere. L'utente deve essere in grado di vedere se il chimo sta risalendo il catetere. 
      

1. La reinfusione del chimo allunga le pareti luminali dell'intestino, il che può causare
   disagio addominale. Per ridurre questo disagio, iniziare la reinfusione del chimo
   lentamente. Per ulteriori informazioni, fare riferimento al documento ETD-14 Gestione del paziente presente sul Portale della formazione di The Insides Company.
   
   1. Tenendo la pompa contro il driver, premere il pulsante "MODE" per iniziare su "MODE 1", l'impostazione di velocità più bassa. Se il chimo risale rapidamente il catetere, rimanere su 'MODE 1' e reinfondere un piccolo volume di chimo.  
   2. Dopo 30 secondi, se il chimo non sta risalendo il catetere, aumentare al successivo livello di 'MODE'. Continuare questo processo fino a quando il chimo non sta risalendo il catetere. Se il chimo non sta risalendo il catetere dopo 60 secondi con l’impostazione su 'MODE 5', fare riferimento alla sezione Risoluzione dei problemi di seguito.  
      

1. 1. Se il chimo inizia a rifluire dallo stoma, o se il paziente avverte un senso di nausea
      o gonfiore, ridurre il 'MODE' sul driver o smettere di reinfondere per diversi minuti. La riduzione del 'MODE' può essere effettuata premendo il pulsante 'MODE', che passa attraverso tutte le cinque velocità e lo spegnimento. Per ulteriori informazioni sul reflusso, fare riferimento alla sezione Risoluzione dei problemi.
2. Dopo aver reinfuso una piccola quantità di chimo, disaccoppiare il driver dalla pompa e spegnerlo facendo scorrere ogni "MODE". 

Come cambiare il dispositivo per stomia

Assicurarsi che il paziente riceva i cambi di routine dei dispositivi per stomia. Assicurarsi che il paziente faccia attenzione quando rimuove l'apparecchio in modo che il catetere non venga estratto. La pompa può rimanere impigliata nel dispositivo per stomia al momento della rimozione. Assicurarsi che il paziente tenga il catetere con una mano e rimuova il dispositivo per stomia con l'altra. Se questo è troppo difficile, staccare la pompa dal catetere all'interno del dispositivo per stomia da rimuovere insieme.

Risoluzione dei problem

Suggerimenti per la reinfusione del chimo

Il tempo necessario per reinfondere il chimo varia a seconda dello spessore del chimo, che può variare nel corso della giornata e dell'assunzione orale del paziente.
THE INSIDES® System non è adatto per il chimo spesso o fibroso, quindi un po' di chimo può essere scartato. Qualsiasi quantità di chimo che viene reinfuso è benefica.

I pazienti che utilizzano THE INSIDES® System devono attenersi ai seguenti passi per
ottenere risultati ottimali:

• Mantenere un'adeguata assunzione di liquidi e idratazione. 
• Evitare cibi fibrosi (fare riferimento al documento ETD-3 Linee guida dietetiche per
  ulteriori informazioni).
• Reinfondere prima che il dispositivo per stomia sia pieno
• La pompa deve essere cambiata almeno una volta ogni tre giorni.
• Se il catetere cade, assicurarsi che il paziente non lo sostituisca da solo. L'inserimento del catetere deve essere effettuato solo da un operatore sanitario.
• Non reinfondere nulla (compresa l'acqua) che non sia chimo.
• Il chimo che è rimasto nel dispositivo per stomia per otto o più ore deve essere scartato.

Se la reinfusione richiede più tempo del previsto o se il paziente non è in grado di
reinfondere, tentare i seguenti passi correttivi: 

• Aumentare il 'MODE' (velocità) sul driver.
• Assicurarsi che il catetere non sia attorcigliato nel dispositivo per stomia. 
• Sollevare il dispositivo per stomia in modo che sia orizzontale, assicurandosi che la pompa non stia lavorando contro la gravità.
• Spegnere e riaccendere il driver.
• Sganciare il driver e manipolare le particelle solide di cibo che si sono accumulate
  intorno alla pompa. 
• Cambiare la pompa nel caso in cui si sia bloccata.

Se nessuna di queste soluzioni funziona, THE INSIDES® System potrebbe non essere adatto al paziente.

Reflusso

Quando si usa THE INSIDES® System, i pazienti possono sperimentare il reflusso di chimo dall'intestino distale, intorno al catetere, di nuovo nel dispositivo per stomia. Il reflusso si verifica quando l'intestino distale riceve più chimo di quello che può ospitare. Mentre il reflusso non è dannoso per il paziente, può aumentare il tempo per effettuare con successo la reinfusione.

Il reflusso può essere ridotto da:

• Utilizzando un'impostazione di velocità più bassa sul driver.
• Pompare piccoli volumi di chimo per i primi giorni fino a quando il paziente ha il suo primo movimento intestinale. 
• Ci si aspetta più reflusso all'inizio, mentre l'intestino si sta adattando alla reintroduzione del chimo. Una volta stabilito e il paziente ha movimenti intestinali regolari, la quantità e la frequenza del reflusso sarà ridotta.

NOTA: Il loperamide e terapie similari anti-motilità possono causare stitichezza, bloccando l'intestino e impedendo la reinfusione del chimo. Regolare la dose delle terapie per la motilità come richiesto e fare riferimento al documento ETD-14 Gestione del paziente se sono necessarie ulteriori azioni

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